高玉斌

鼻竇炎是指鼻竇黏膜的化膿性炎癥［1］，主要表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、頭痛及視覺障礙等。按照鼻竇炎發(fā)生的位置可分為單鼻竇炎、多鼻竇炎、全鼻竇炎，以前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最為常見［1］，而上頜竇穿刺術(shù)是診斷和治療上頜竇疾患的常用方法［2］。上頜竇穿刺術(shù)在耳鼻喉科門診是一項(xiàng)常見的操作技術(shù)，雖然簡(jiǎn)單，但由于操作不當(dāng)或不慎以及患者自身的原因等易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?？偨Y(jié)2008年3月～2010年3月我院耳鼻咽喉－頭頸外科門診所做1 020例上頜竇穿刺治療，現(xiàn)將發(fā)生并發(fā)癥的原因分析及采取的護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組1 020例病例中，男680例，女340例。年齡8～82歲，平均38歲。均行上頜竇穿刺沖洗術(shù)，首次行上頜竇穿刺沖洗術(shù)者935例，多次穿刺者85例。27例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中暈厥15例，穿刺不成功8例，鼻出血2例，面頰部腫脹2例。

2 上頜竇穿刺沖洗方法

患者取坐位，先用1%鹽酸麻黃素溶液及1%鹽酸丁卡因溶液噴壺先后將藥液噴在中鼻道和下鼻道黏膜表面，再用浸有1%丁卡因溶液的棉條置于下鼻道，緊貼其外側(cè)壁，麻醉5～10 min，除去丁卡因棉條，將穿刺針對(duì)準(zhǔn)下鼻道外側(cè)壁之前、中1/3交界處(距下鼻甲前緣1.0～1.5 cm)，接近下鼻甲附著部，針尖指向同側(cè)眼外眥，一手固定患者頭部，一手固定穿刺針，掌心抵住針柄，旋轉(zhuǎn)式刺入，當(dāng)感阻力頓消時(shí)，即為穿通竇壁。拔除針芯，接注射器，先抽吸，若有空氣或膿液吸出，證明針已進(jìn)入竇內(nèi)。囑患者頭向前傾，偏向?qū)?cè)，做張口呼吸，然后以無菌溫生理鹽水沖洗，待沖洗液澄清后，回抽注射器，抽出少量沖洗液，再注入抗菌藥物等藥液。套回針芯，拔除穿刺針，用浸有1%麻黃素溶液的棉條緊緊壓迫穿刺處，1 h后撤出。穿刺完畢，在病歷本上記錄膿液的性質(zhì)、顏色、量及有無臭味等。

3 上頜竇穿刺術(shù)并發(fā)癥原因分析

3.1 暈厥

暈厥是上頜竇穿刺術(shù)最常見的并發(fā)癥。本組15例患者發(fā)生暈厥，均為青年男性，其發(fā)生原因包括:(1)精神因素?；颊叽嬖诓煌潭鹊木o張、恐懼心理，加上術(shù)中出血或進(jìn)針不順，由此刺激迷走神經(jīng)，反射性引起短暫性全身血管擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，腦供血不足引起暈厥。(2)疼痛。由于疼痛刺激迷走神經(jīng)反射性引起暈厥，同時(shí)精神緊張也可使疼痛閾值下降。(3)饑餓和低血糖。(4)體位因素。因上頜竇解剖位置特殊，操作時(shí)多采取坐位，易引起暈厥［3］。

3.2 穿刺不成功

本組發(fā)生穿刺不成功8例，由于術(shù)者技術(shù)不熟練，進(jìn)針點(diǎn)偏低，患者骨壁較厚等原因造成穿刺不成功。

3.3 鼻出血

本組發(fā)生鼻出血2例，1例為操作時(shí)穿刺針損傷鼻中隔黏膜所致，1例由于患者中午飲啤酒1瓶，下午行上頜竇穿刺術(shù)，穿刺針孔出血。

3.4 面頰部腫脹

本組發(fā)生面頰部腫脹2例，由于穿刺時(shí)進(jìn)針位置靠前，穿刺角度較大，穿刺時(shí)患者不配合，頭部后仰，穿刺針從鼻切跡處進(jìn)入面部軟組織，落空感后，注水可引起面頰部腫脹。有文獻(xiàn)報(bào)道患者顏面凹陷，上頜竇小并居骨面深處穿刺時(shí)也易引起面頰部腫脹［4］。

3.5 其他

3.5.1 麻醉意外 穿刺前用丁卡因溶液做表面麻醉，而丁卡因可產(chǎn)生過敏反應(yīng)。本組患者未發(fā)生。

3.5.2 穿破眶下壁 由于針尖位置過高，患者不配合，以及穿刺時(shí)針尖偏斜或擺動(dòng)［4］，用力過猛等原因造成眶底及眶外側(cè)壁受損。本組患者未發(fā)生。

3.5.3 氣體栓塞 穿刺沖洗時(shí)向竇內(nèi)注氣用力太猛，壓力過大時(shí)空氣進(jìn)入破裂的血管［4］，造成空氣栓塞。本組患者未發(fā)生。

3.5.4 穿刺針折斷 上頜竇穿刺發(fā)生斷針較少見，有文獻(xiàn)報(bào)道1例［5］，主要原因是穿刺針因各種原因變形，針尖變鈍，拔針時(shí)未套回針芯，易塌陷變形折斷。本組患者未發(fā)生。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 《上頜竇穿刺知情同意書》的使用

4.1.1 簽署《上頜竇穿刺知情同意書》之前，告知患者上頜竇穿刺術(shù)是一項(xiàng)比較安全、簡(jiǎn)單的操作，是治療上頜竇炎非常有效的方法，可通過穿刺沖洗了解竇內(nèi)分泌物的性質(zhì)、量、有無惡臭等，便于膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，協(xié)助醫(yī)師對(duì)疾病的診治。同時(shí)，還要告訴患者上頜竇穿刺并發(fā)癥的發(fā)生概率很低，以減輕患者對(duì)穿刺的恐懼心理，取得患者的配合。

4.1.2 根據(jù)鼻腔及鼻竇示意圖，向患者講解上頜竇穿刺的目的、作用、操作經(jīng)過等信息，幫助患者理解操作風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者對(duì)操作過程的配合，完善知情同意權(quán)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)患溝通［6］。

4.1.3 患者同意治療后在《上頜竇穿刺知情同意書》簽署患者本人或家屬姓名(注明與患者的關(guān)系)。

4.2 了解病史

了解患者過敏史、暈厥史及末次進(jìn)餐時(shí)間、有無飲酒等。對(duì)于高血壓、心臟病的患者，須在患者病情平穩(wěn)時(shí)或在醫(yī)師指導(dǎo)下方可行上頜竇穿刺術(shù)，同時(shí)密切觀察病情變化。女性月經(jīng)期及有凝血功能障礙的患者不可做上頜竇穿刺術(shù)。而針對(duì)60歲以上及16歲以下的患者，必須有家屬陪同。

4.3 上頜竇穿刺針的準(zhǔn)備

上頜竇穿刺針應(yīng)鋒利完好，針芯與穿刺針?biāo)删o適宜，穿刺時(shí)可稍用力鉆動(dòng)，不可用猛力，避免穿刺針變形，拔針前須套好針芯，再拔針。

4.4 嚴(yán)格操作規(guī)程

操作者必須熟悉鼻腔及鼻竇的正確解剖位置，操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，掌握好操作要點(diǎn)和手法，動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，努力縮短操作時(shí)間［7］，確保治療安全。在穿刺過程中，可讓患者閉上雙眼，術(shù)者應(yīng)邊操作邊與患者交談，一是可分散患者注意力，再者及時(shí)詢問患者有無不適，如有不適應(yīng)立即停止操作，進(jìn)行相應(yīng)處理。

4.5 嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)處置

在上頜竇穿刺沖洗過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者面色、表情，詢問患者有無不適。若患者訴頭昏、惡心、心慌等不適，出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止操作，置患者平臥位，在保護(hù)好患者頭部的同時(shí)，按壓人中穴，注意血壓及心率變化，并高呼其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行救治，一般5～10 min即可緩解，征得患者同意再繼續(xù)治療。若患者訴顏面部腫脹或者眼眶痛等不適，操作者應(yīng)再次確定穿刺針是否在竇腔內(nèi)，再治療;否則，立刻停止操作，并做相應(yīng)處理。拔針后，用1%麻黃素棉條緊緊壓迫下鼻道穿刺處，觀察20 min，如無鼻出血，可囑患者1 h后自行拔除。同時(shí)叮囑患者在2 h內(nèi)勿用力擤鼻、挖鼻，近期不游泳，不參加劇烈活動(dòng)。如在穿刺中遇特殊骨壁增厚患者，可在醫(yī)師指導(dǎo)下穿刺。

4.6 加強(qiáng)護(hù)士?？评碚摷凹夹g(shù)培訓(xùn)

定期組織護(hù)士?？评碚撝R(shí)學(xué)習(xí)，掌握鼻及鼻竇的解剖，熟練?？萍夹g(shù)操作，提高自身的穿刺技術(shù)，盡量做到一次穿刺成功。

綜上所述，通過對(duì)上頜竇穿刺術(shù)并發(fā)癥的原因分析，采取了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，有效地預(yù)防和降低了其并發(fā)癥的發(fā)生，提高了上頜竇穿刺術(shù)的成功率，促進(jìn)了患者的康復(fù)，取得了較滿意的治療效果。

［1］ 田涌泉，孫愛華主編.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:73.

［2］ 闕 穎.上頜竇穿刺術(shù)中暈厥的原因分析和護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(4):41 －42.

［3］ 張 楊，開月梅.鼻竇炎患者上頜竇穿刺沖洗的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(22):51 －52.

［4］ 崔志漢，劉 晶，史向陽，等.上頜竇穿刺術(shù)常見并發(fā)癥446例分析［J］.人民軍醫(yī)，2006，49(6):347 －348.

［5］ 李雅英.上頜竇穿刺術(shù)少見并發(fā)癥1例［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2006，7(13):613.

［6］ 童鶯歌，吳柳花，黃衛(wèi)金.《上頜竇穿刺沖洗知情同意書》的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6(8):560 －561.

［7］ 黃西萍.上頜竇穿刺術(shù)并發(fā)癥30例原因分析及預(yù)防護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(12):42 －43.