羅 芳,菅志遠(yuǎn),戴全武

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤,中國(guó)人低位直腸癌約占直腸癌的75%,其中有70%的病人需要做永久性腹壁人工肛門,改變了病人正常的生理排便方式,給病人的日常生活、社會(huì)交往等造成極大的不便,特別是糞便的管理成為術(shù)后突出的困難,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。本研究采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù),自制人工肛袋應(yīng)用于臨床,并與傳統(tǒng)的方式進(jìn)行比較,現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2007年8月—2009年5月入住我院接受腹壁人工肛門術(shù)后病人共110例,其中男64例,女46例;年齡18歲～70歲,平均 58歲;文化程度:小學(xué)15例,初中 24例,高中35例,大專以上36例。根據(jù)病人入組的奇偶數(shù)順序隨機(jī)分為兩組,每組55例。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù),干預(yù)措施如下:

1.2.1 對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估 根據(jù)病人的年齡、性別、職業(yè)、文化層次、社會(huì)和家庭背景等諸多因素準(zhǔn)確的進(jìn)行全面評(píng)估,了解病人的心理變化、所擔(dān)心及需要解決的問題。

1.2.2 根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行護(hù)理干預(yù) ①心理支持:根據(jù)病人的文化程度、性格特征以及心理特點(diǎn),鼓勵(lì)病人把情緒表達(dá)出來,幫助病人減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥。②情感支持:調(diào)動(dòng)有效的社會(huì)支持來源,鼓勵(lì)親人、朋友多陪伴病人,讓病人得到親人的愛護(hù),尤其是配偶的理解、關(guān)懷、鼓勵(lì)和支持,使病人的自尊得以維持和被他人尊重,保持良好的心理狀態(tài)。③演示自制雙套式造口袋的使用方法:雙套式造口袋的制作容量為0.2 L～0.8 L,在梯形布袋(外套)上安裝一個(gè)拉鏈,梯形布袋連接在直徑為3 cm～7 cm不銹金屬環(huán)外側(cè)上,金屬環(huán)內(nèi)側(cè)連接一個(gè)大小相一致的彈力密封圈(海綿制成),布袋內(nèi)置一個(gè)稍長(zhǎng)于該布袋的普通塑料袋(內(nèi)套),金屬環(huán)外面連接彈力腰帶,彈力密封圈借助腰帶的壓力與腸造口周圍皮膚緊密接觸,使造口袋牢固固定在腹壁上。④提高病人自我護(hù)理能力:向病人介紹造口方面的知識(shí),反復(fù)多次、耐心地向病人及家屬示范、講解和傳授腸造口的護(hù)理知識(shí)和技巧,鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人正確使用我們自制的雙套式造口袋,調(diào)節(jié)其生活行為向健康者轉(zhuǎn)變,這也是病人回歸社會(huì)生活的關(guān)鍵,使病人能夠保持心理平衡,重新適應(yīng)家庭、社會(huì)中的角色,并使他們的權(quán)利和尊嚴(yán)得到更高程度的尊重。⑤集體干預(yù):對(duì)造口病人進(jìn)行家庭隨訪,針對(duì)造口病人個(gè)人健康需求分別做好健康教育,提高病人自護(hù)能力,幫助其建立規(guī)律排便,促進(jìn)身心康復(fù);鼓勵(lì)病人參加造口聯(lián)誼會(huì),使其與眾多的腸造口者一起交流、娛樂,減輕他們的孤獨(dú),保持心態(tài)平穩(wěn),性格開朗。

1.3 資料收集 制訂腹壁人工肛門術(shù)后病人一般情況調(diào)查表,通過問卷調(diào)查進(jìn)行資料收集,均于術(shù)后10 d～15 d一般情況基本恢復(fù)后完成量表填寫,填寫時(shí)間10 min～25 min,平均18 min。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、造口時(shí)間、文化程度、日常生活狀態(tài)、社交活動(dòng)、家人理解與配合、同事理解與配合、自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、造口局部狀況、造口護(hù)理情況、排便狀況、造口知識(shí)掌握情況等。共發(fā)放110份,回收有效問卷共110份。

1.4 評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn) 生活質(zhì)量評(píng)分采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表[1],于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分,將腹壁人工肛門病人生活質(zhì)量分4個(gè)等級(jí):總分≥51分為生活質(zhì)量好,41分～50分為生活質(zhì)量中等,總分31分～40分為生活質(zhì)量較差,總分≤30分為生活質(zhì)量極差。使用造口袋相關(guān)知識(shí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):造口相關(guān)知識(shí)包括糞袋更換和清洗方法、造口及周圍皮膚的護(hù)理方法、造口用品的選擇和儲(chǔ)存方法、飲食的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的觀察和處理以及定時(shí)排便的訓(xùn)練方法5項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容分為“不知道”“部分知道”和“知道”3種。病人對(duì)相關(guān)知識(shí)“不知道”賦值為“0分”,“部分知道”賦值“1分”,“知道”賦值“2分”。然后將三者相加作為最后的總分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)干預(yù)組病人干預(yù)前的評(píng)估

2.1.1 病人希望指導(dǎo)的內(nèi)容 干預(yù)組病人中有33例(60.0%)希望了解如何訓(xùn)練定時(shí)排便,29例(52.7%)希望了解并發(fā)癥的觀察與處理,24例(43.6%)希望了解造口用品的選擇及貯存,23例(41.8%)希望了解飲食注意事項(xiàng),21例(38.2%)希望了解糞袋的更換及周圍皮膚護(hù)理,11例(20.0%)希望了解其他內(nèi)容(包括疾病預(yù)防以及術(shù)后怎樣觀察、有無復(fù)發(fā)等)。其中有27例(49.1%)認(rèn)為訓(xùn)練定時(shí)排便是最重要的內(nèi)容。

2.1.2 病人擔(dān)心的問題及希望指導(dǎo)者 干預(yù)組病人中31例(56.4%)擔(dān)心造口對(duì)日常生活的影響,23例(41.8%)擔(dān)心造口給身體帶來不適,16例(29.1%)擔(dān)心社會(huì)的理解和接受,11例(20.0%)擔(dān)心造口并發(fā)癥或疾病復(fù)發(fā),3例(5.5%)擔(dān)心家人的支持和理解。希望醫(yī)生指導(dǎo)的45例(81.8%),希望護(hù)士指導(dǎo)的39例(70.9%),希望有經(jīng)驗(yàn)的病友指導(dǎo)的15例(27.3%)。

2.2 兩組進(jìn)行護(hù)理后情況

2.2.1 對(duì)造口的自我護(hù)理情況 干預(yù)組病人對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握程度的得分為8.7分±2.0分,對(duì)照組為6.5分±2.1分,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.527,P<0.001)。干預(yù)組出院后1個(gè)月內(nèi)能自理33例(60.0%),部分自理20例(36.4%),完全依靠其他人2例(3.6%);對(duì)照組病人出院1個(gè)月后能完全自理、部分自理和完全依靠其他人分別為21例(38.2%)、25例(45.5%)和 9例(16.4%),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.677,P<0.05)。

2.2.2 對(duì)生活質(zhì)量的影響 干預(yù)組病人生活質(zhì)量得分為42.1分±9.7分,對(duì)照組病人生活質(zhì)量得分為33.7分±10.7分,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組中生活質(zhì)量好者12例,中等者22例,較差者 16例,極差者 5例;對(duì)照組中生活質(zhì)量好、中、較差和極差的例數(shù)分別為 6例、7例、21例和21例,兩組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.280,P<0.001)。

3 討論

生活質(zhì)量是一個(gè)包含生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理的集合概念,也是在新的醫(yī)學(xué)模式下產(chǎn)生的全面評(píng)估病人生理、心理、社會(huì)適應(yīng)3個(gè)方面總體健康狀況的一個(gè)綜合指標(biāo)。結(jié)腸造口是治療低位直腸癌的必要手段[2],直腸癌本身及手術(shù)引起的生理、病理變化導(dǎo)致病人的軀體功能、生理功能、精神狀態(tài)等改變,病人既要面對(duì)癌癥的挑戰(zhàn),又要承擔(dān)人工肛門帶來的生理上和心理上的巨大壓力,由此產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、消極、孤獨(dú)、自卑、依賴、自我放棄等一系列心理問題[3],使病人的生活質(zhì)量受到很大影響。在本研究中,病人最為擔(dān)心的問題是造口對(duì)日常生活的影響,也有病人擔(dān)心造口給身體帶來不適以及社會(huì)的理解和接受。實(shí)際上,結(jié)腸造口只是將排泄系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,對(duì)人體無很大影響,通過健康教育,學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí),使用自制的雙套式造口袋,有效解決病人的糞便管理等一系列的護(hù)理問題,調(diào)整生活行為和心理狀態(tài),達(dá)到自我護(hù)理,病人完全能夠像正常人一樣生活。開展形式多樣的健康教育,以幫助病人盡早適應(yīng)造口后的變化,對(duì)提高病人的生活質(zhì)量有明顯的促進(jìn)作用。

訓(xùn)練定時(shí)排便是病人希望了解的最重要的內(nèi)容,多數(shù)病人尚未建立規(guī)律排便,部分病人有時(shí)出現(xiàn)排便不適以及腹瀉、便秘、異味等排便異常。因此在進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)時(shí),就需要對(duì)術(shù)后排便習(xí)慣的訓(xùn)練有針對(duì)性的重點(diǎn)護(hù)理,便于盡早形成定時(shí)規(guī)律的排便習(xí)慣,使病人的生活質(zhì)量得到改善。有報(bào)道表明,采用結(jié)腸灌洗后不僅能使排便得到控制,不隨意排便次數(shù)下降,而且能明顯減輕病人的心理負(fù)擔(dān)[4]。本組研究中對(duì)部分病人根據(jù)情況進(jìn)行了結(jié)腸灌洗,使病人平均每日造口護(hù)理時(shí)間僅30 min,對(duì)形成規(guī)律排便有促進(jìn)作用。因此護(hù)理工作中應(yīng)指導(dǎo)病人注意膳食調(diào)節(jié),形成良好的生活方式,重建定時(shí)排便習(xí)慣?？筛鶕?jù)具體情況向病人推薦結(jié)腸灌洗術(shù),從而改善病人生活質(zhì)量。

病人在住院期間,尚未適應(yīng)造口帶來的打擊,會(huì)出現(xiàn)諸如緊張、焦慮、抑郁、自卑、焦躁、依賴等心理,這些心理變化在一定程度上會(huì)影響病人對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。隨著造口時(shí)間的延長(zhǎng),病人逐漸適應(yīng)造口所帶來的生理、心理變化,自我護(hù)理的需求也會(huì)逐漸增強(qiáng),學(xué)習(xí)能力也在增強(qiáng),此時(shí)將是學(xué)習(xí)的較好契機(jī)。本研究評(píng)估發(fā)現(xiàn),病人最渴望的知識(shí)來源主要是醫(yī)生,說明護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)造口病人的主動(dòng)服務(wù)和健康教育意識(shí)。長(zhǎng)期以來,護(hù)理人員的短缺及原有的護(hù)理模式尚未給予造口病人從生理、心理、社會(huì)、精神、文化方面進(jìn)行全面的護(hù)理。本研究中,重點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行心理和情感支持護(hù)理,取得了理想的效果;同時(shí),注重提高病人自理能力的培養(yǎng),降低病人的依賴情緒和和自卑心理,為病人盡早融入家庭和社會(huì)提供支持?？傊?從研究結(jié)果來看,對(duì)結(jié)腸造口病人先進(jìn)行評(píng)估,然后進(jìn)行針對(duì)性的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù),對(duì)提高病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量有重要作用。

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