劉志梅,羅 旭,黃進(jìn)娣,莊燕香

深靜脈導(dǎo)管用于持續(xù)腹腔引流治療急性重癥胰腺炎的效果觀察1)

劉志梅,羅 旭,黃進(jìn)娣,莊燕香

急性重癥胰腺炎(SAP)占所有急性胰腺炎病人的20%～30%,并且有較高的死亡率。當(dāng)病情發(fā)展到一定階段會(huì)因大量滲出、腸麻痹、后腹膜水腫和大量壞死組織形成等原因,?？梢鸶骨粌?nèi)壓急性升高,導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(ACS)。ACS是一種危重征象,其危害不僅僅限于腹腔,它可通過(guò)直接或間接的方式影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)[1]。開腹減壓雖然是目前公認(rèn)、確切有效地救治ACS的手段,但在SAP嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)狀態(tài)下施行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,并且增加了腹腔感染的機(jī)會(huì)和反復(fù)再手術(shù)的可能。因此,一些學(xué)者開始探索微侵襲減壓的可能性及方法。本研究旨在探討深靜脈導(dǎo)管用于持續(xù)腹腔引流是否能有效降低腹內(nèi)壓力,改善全身癥狀從而為臨床提供一種簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的治療ACS的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年11月—2010年6月我院ICU住院SAP病人17例,年齡16歲～65歲,男 13例,女4例。所有病人診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病人于發(fā)病后48 h入院,首發(fā)癥狀均以腹痛、腹脹伴呼吸急促入院。其中4例合并休克、6例合并糖尿病。B型超聲提示:腹腔中到大量積液。行深靜脈導(dǎo)管置管引流時(shí)間為入院3 h～48 h。孕婦及慢性胰腺炎病人排除在本研究之外。

1.2 深靜脈導(dǎo)管置入引流的方法 病人取仰臥位,頭部稍高,以左髂前上棘與臍連線中、外1/3為穿刺點(diǎn)或B型超聲腹水定位下進(jìn)行。采用三腔18G穿刺針深靜脈導(dǎo)管,流量可達(dá)250 mL/h,穿刺前先將深靜脈穿刺導(dǎo)管尖端用剪刀剪2個(gè)或3個(gè)小側(cè)孔,相距1.0 cm～1.5 cm,不超過(guò)周徑的1/2。常規(guī)消毒鋪巾,用2%利多卡因作局部麻醉,再用套管針于穿刺點(diǎn)進(jìn)針,穿刺中用注射器邊進(jìn)針邊回抽,見有液體時(shí),再深入約0.5 cm,隨即送入導(dǎo)絲約12.0 cm再通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)插入深靜脈導(dǎo)管,抽出導(dǎo)絲,用注射器回抽證實(shí)有液體引出后,導(dǎo)管銜接無(wú)菌引流袋,穿刺點(diǎn)以無(wú)菌透明敷貼固定,無(wú)需縫合固定。

1.3 腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法 膀胱內(nèi)壓間接反映腹內(nèi)壓,膀胱內(nèi)壓作為監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓方法之一,較好地反映了腹內(nèi)壓的變化,已成為測(cè)量腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。具體方法為:病人取平臥位,使用Foley導(dǎo)尿管在無(wú)菌操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)并排空膀胱,用注射器向膀胱內(nèi)注入溫度為37℃～40℃無(wú)菌生理鹽水(防止溫度低引起膀胱攣縮)[4]50mL～100mL后夾閉尿管;測(cè)壓管(采用中心靜脈壓測(cè)壓管)垂直固定于有標(biāo)尺的輸液架上并連接醫(yī)用三通調(diào)節(jié)標(biāo)尺零點(diǎn)位置,平行于病人恥骨聯(lián)合水平[5],用碘伏消毒尿管并與醫(yī)用三通相連接,打開尿管與輸液器開關(guān);輸液器內(nèi)液體柱平面穩(wěn)定于呼氣末時(shí)讀取數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) 病人入ICU后觀察腹痛、腹脹等主要癥狀并記錄深靜脈導(dǎo)管行腹腔持續(xù)引流前及引流后4 h、8 h、24 h、48 h及72 h腹內(nèi)壓力及腹部體征、心肺腎功能變化。

2 結(jié)果

所有病人全身癥狀在術(shù)后4 h開始腹內(nèi)壓呈下降趨勢(shì),腹內(nèi)壓由最初的平均24 mmH g(1 mmH g=0.133 kPa)逐漸下降并在術(shù)后8 h內(nèi)得到明顯改善并維持穩(wěn)定。1 h～4 h引出洗肉水樣混有多量壞死組織滲液平均1 200mL,5 h～8 h平均800 mL,以后逐漸減少;48 h后引出物的顏色由暗紅漸轉(zhuǎn)為淡黃色。4例合并休克的病人平均血壓為72/49 mmH g的病人,在引流后2 h充分補(bǔ)液后血壓逐漸升至正常。17例病人中均未出現(xiàn)穿刺局部感染,心肺腎功能明顯好轉(zhuǎn),無(wú)一例進(jìn)行開腹手術(shù)。

3 討論

3.1 深靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流的意義 腹腔高壓所引起的呼吸障礙、心排量的減少和腸道功能障礙等都是胰腺炎病情加重的因素,可加重組織缺氧和炎癥反應(yīng),要及時(shí)祛除。有研究認(rèn)為,腹腔內(nèi)有大量血性或啤酒樣混濁腹水時(shí),無(wú)論在發(fā)病后多久,均應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。腹腔內(nèi)大量腹水表明胰腺出血壞死嚴(yán)重,壞死因子已遍及腹腔,大量的血性腹水多不會(huì)自行吸收,是造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染的重要因素。含有毒性物質(zhì)的胰性滲液的再吸收和對(duì)腹腔臟器的化學(xué)燒傷以及原發(fā)病灶的繼續(xù)存在是加重病情、增加病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素,及早引流滲液,能最大限度地減少毒素的吸收,減輕腹腔周圍組織的損害,祛除器官功能障礙的觸發(fā)和促進(jìn)因素,阻斷急性呼吸窘迫綜合征、休克及多臟器功能衰竭間的惡性循環(huán),降低SAP的病死率和并發(fā)癥。在急性反應(yīng)期進(jìn)行穿刺置管引流及腹腔灌洗,既能減輕腹脹和腹內(nèi)壓力升高,又能引流出腹腔內(nèi)的大量有毒物質(zhì),可有效地減輕炎癥反應(yīng);在全身感染期和殘余感染期對(duì)胰腺周圍的感染能起到明顯的作用。

本組所有病人經(jīng)腹腔穿刺引流后,腸道功能得到了較快的恢復(fù),其他器官功能不全也得到了較快控制,穿刺置管灌注引流治療創(chuàng)傷小,對(duì)病人的干擾小,病人能很好耐受,本組病人沒有出現(xiàn)穿刺相關(guān)的并發(fā)癥。由于穿刺導(dǎo)管較細(xì)、引流物相對(duì)較稠,引流管易發(fā)生堵塞,通過(guò)灌注沖洗來(lái)保持其通暢,無(wú)法沖洗復(fù)通時(shí),采用向管內(nèi)插入導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲更換較粗的穿刺引流管,或另選積液較多、較稀薄之處重新置管。采用如上措施處理,病人腹腔內(nèi)的積液均很快明顯減少,沒有出現(xiàn)高度腹脹、ACS等,在綜合其他治療下,所有病人均康復(fù),無(wú)死亡,說(shuō)明穿刺置管引流對(duì)控制胰周感染起到了明顯的作用,避免了開腹手術(shù)。

與傳統(tǒng)反復(fù)腹腔穿刺抽液治療相比有如下優(yōu)點(diǎn):腹腔深靜脈穿刺置管操作簡(jiǎn)單,穿刺成功率高,避免了常規(guī)腹腔穿刺接針筒反復(fù)多次多點(diǎn)穿刺引起的損傷,如腹水外滲、抽吸引流過(guò)快,腸管及腹膜被吸附貼近針尖,病人出現(xiàn)疼痛及并發(fā)血腹癥。因深靜脈穿刺管質(zhì)地柔軟,透明敷貼密封性好,病人無(wú)明顯不適感。深靜脈管由特殊材料制成,具有柔韌適度,可彎不易折、有一定彈性、管腔不易受壓,纖維蛋白等不易沉積于腔內(nèi),頭端因剪有多個(gè)側(cè)孔,在腹腔內(nèi)留有一定長(zhǎng)度,可到達(dá)腹腔較低處,從而能達(dá)到徹底引流目的,且因引流液直接引入無(wú)菌引流袋內(nèi),有利于準(zhǔn)確記錄所引流的腹水量。引流袋有調(diào)節(jié)裝置,當(dāng)引流過(guò)多過(guò)快時(shí)可控制引流的速度亦不會(huì)因腹壓驟降致低血壓及腹腔黏膜充血。

3.2 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的要點(diǎn)及意義 ACS是一種嚴(yán)重的綜合征,其發(fā)生發(fā)展比較隱匿,常被其他癥狀所掩蓋,病死率極高。早期識(shí)別高危病人,監(jiān)測(cè)臟器功能,實(shí)施預(yù)見性對(duì)提高病人救治成功率十分重要[6]。因此,Malbrain[7]指出,在 ICU,不測(cè)量腹內(nèi)壓甚至未想到它是不明智的。這一點(diǎn)是值得我國(guó)重癥護(hù)理工作人員深思的問(wèn)題。

腹內(nèi)壓是指在封閉腹腔內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的壓力,一般為0 mmHg～5 mm Hg[8]。不同的個(gè)體根據(jù)他們腹部的特點(diǎn)、體型、肌力以及腹部疾病(如腹水、腹膜炎、創(chuàng)傷)腹內(nèi)壓會(huì)發(fā)生變化。腹內(nèi)高壓是指腹內(nèi)壓>15 mmHg,經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致器官功能不全。膀胱壓監(jiān)測(cè)是一簡(jiǎn)便、易在床邊施行、侵入性最小的方法。測(cè)量時(shí)要保證零點(diǎn)位置與恥骨聯(lián)合在同一水平,這就要求護(hù)士測(cè)量前校對(duì)零點(diǎn),從而保證測(cè)量的準(zhǔn)確無(wú)誤。改變體位后每次測(cè)定腹內(nèi)壓都要重新調(diào)標(biāo)尺零點(diǎn),并注意排空膀胱。反復(fù)進(jìn)行腹壓監(jiān)測(cè)時(shí),向膀胱內(nèi)注入生理鹽水量要一致。在測(cè)量時(shí)還要嚴(yán)格消毒各連接管道,遵守?zé)o菌操作原則,防止尿路逆行感染。對(duì)高危病人進(jìn)行常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),早期發(fā)現(xiàn),早期處理,可避免腹內(nèi)高壓對(duì)器官功能的進(jìn)一步損害,對(duì)指導(dǎo)危重病人的治療具有重要意義。

4 小結(jié)

雖然本組病例數(shù)尚少,也無(wú)對(duì)照組進(jìn)行比較,但從理論和臨床療效的觀察看,對(duì)于SAP病人,精心護(hù)理和病情觀察對(duì)早期識(shí)別高危病人,監(jiān)測(cè)臟器功能,置管后常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),出現(xiàn)腹腔積液時(shí)及時(shí)穿刺置管引流腹腔積液確實(shí)為一簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的治療方法。

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Observation on e ffect of deep venous duct continuing peritonealcavity drainage to treat patientswith acute severe pancreatitis

Liu Zhimei,Luo Xu,Huang Jindi,etal(Longhua Peop le's Hospital of
Bao'an District of Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518109 China)

[目的]探討深靜脈導(dǎo)管持續(xù)腹腔引流是否能有效降低腹內(nèi)壓力,從而為臨床提供一種簡(jiǎn)單、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的治療腹腔間隔室綜合征(ACS)的方法。[方法]對(duì)17例急性重癥胰腺炎(SAP)合并ACS病人一經(jīng)診斷即行經(jīng)皮腹腔深靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù),并觀察穿刺前及引流后4 h、8 h、24 h、48 h及72 h腹內(nèi)壓力及腹部體征、心肺腎功能變化。腹腔內(nèi)壓力通過(guò)測(cè)量膀胱壓間接獲得。[結(jié)果]深靜脈導(dǎo)管行持續(xù)引出腹腔液體,腹腔內(nèi)壓力明顯下降,心肺腎功能好轉(zhuǎn)。[結(jié)論]深靜脈導(dǎo)管行持續(xù)腹腔引流是一種有效降低腹內(nèi)壓力、改善臨床癥狀、安全有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的治療ACS的方法,通過(guò)準(zhǔn)確的測(cè)壓和及時(shí)處理ACS,置管后的精心護(hù)理和病情觀察能減少SAP并發(fā)癥的發(fā)生。

深靜脈導(dǎo)管;急性重癥胰腺炎;腹內(nèi)壓;腹腔間隔室綜合征

R 473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.015

1009-6493(2011)1C-216-02

1)為深圳市寶安區(qū)科研立項(xiàng)項(xiàng)目,項(xiàng)目編號(hào):2009342。

劉志梅(1975—),女,副主任護(hù)師,碩士在讀,工作單位:518109,廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院;羅旭、黃進(jìn)娣、莊燕香工作單位:518109,廣東省深圳市寶安區(qū)龍華人民醫(yī)院。

2010-08-31;

2010-12-20)

(本文編輯 呂佩)