王間萍 楊春梅

脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核常累及的部位,而脊柱結(jié)核又最常見(jiàn)于胸腰段,且該范圍的脊柱結(jié)核往往產(chǎn)生較嚴(yán)重的后凸畸形[1],神經(jīng)功能往往受損,致殘率高。胸腰椎結(jié)核傳統(tǒng)外科治療方法是病灶清除植骨融合,術(shù)后病人臥床時(shí)間長(zhǎng),結(jié)核易復(fù)發(fā),脊柱后凸畸形矯正不滿(mǎn)意[2]。我院自 2003年 2月 ～2009年 11月,采用Ⅰ期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨,聯(lián)合前路病灶清除植骨融合治療胸腰段脊柱結(jié)核 54例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 54例,男 34例,女 20例。 年齡 25～55歲,平均 33歲。術(shù)前經(jīng)臨床、X線(xiàn)片、CT或MRI檢查診斷為胸腰椎結(jié)核,術(shù)后經(jīng)病理確診。病灶范圍 T7～L5,同時(shí)侵犯 2個(gè)椎體者 29例,3個(gè)椎體者 20例,4個(gè)椎體者 5例。術(shù)前后凸角 0°～65°,平均 31°。54例病人均采用Ⅰ期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨,聯(lián)合前路病灶清除植骨融合手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 150～240 m in,出血量 500～1 200ml,術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷,所有病人切口均Ⅰ期愈合,順利出院。術(shù)后 X線(xiàn)復(fù)查,椎體后凸畸形糾正滿(mǎn)意,內(nèi)固定位置良好。術(shù)后 41例獲得隨訪(fǎng) 6～12個(gè)月,局部無(wú)復(fù)發(fā),植骨融合滿(mǎn)意,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)及斷裂,無(wú)明顯矯正角度丟失,脊髓功能恢復(fù)良好。

2 手術(shù)方法

病人氣管插管全麻后,取俯臥位,以病變區(qū)為中心,后正中切口切開(kāi)皮膚,分離肌肉,顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及其上下各一正常椎體,根據(jù)后凸畸形的嚴(yán)重程度在 C臂機(jī)透視下確定進(jìn)釘角度和方向,在上述兩節(jié)正常椎體攻入椎弓根釘,完成后路椎弓根釘系統(tǒng)固定。取下髂骨剪成條形狀行橫突間、小關(guān)節(jié)和椎板植骨融合。預(yù)防性放置鏈霉素 1.0 g,關(guān)閉切口。改為側(cè)臥位,從結(jié)核破壞嚴(yán)重側(cè)沿著 12肋做腎切口,胸膜、腹膜外進(jìn)入。暴露切口,根據(jù)病椎的具體情況切除第11肋或 12肋(保留肋骨),吸凈膿液,刮除已破壞的椎體和椎間盤(pán),徹底清除病灶。椎體內(nèi)脊髓減壓后,植入自體肋骨,局部用鏈霉素 1.0 g及異煙肼 0.1 g,放置引流管,關(guān)閉切口[3]。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 術(shù)前訪(fǎng)視

病人因病史較長(zhǎng),疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限或畸形,對(duì)治愈疾病有強(qiáng)烈愿望,并認(rèn)為此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,害怕手術(shù)效果不好,且醫(yī)療費(fèi)用高,病人顧慮重重。巡回護(hù)士術(shù)前探視病人,交談中了解病人術(shù)前的思想顧慮,選擇適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪私忉尣∏?、手術(shù)的必要性及預(yù)后情況,簡(jiǎn)單介紹麻醉知識(shí)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平及既往成功經(jīng)驗(yàn)[4]。向病人說(shuō)明手術(shù)部位的特殊性及手術(shù)體位的特點(diǎn),指導(dǎo)病人進(jìn)行體位訓(xùn)練,減輕病人的焦慮、恐懼心理,以積極的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.2 特殊器械準(zhǔn)備

此手術(shù)需要的特殊器械較多,包括脊柱外科器械、胸科去肋器械、椎弓根內(nèi)固定器及器械 1套、脊柱結(jié)核刮匙、高頻電刀和雙極電凝、負(fù)壓吸引、骨臘、明膠海綿、腦棉片等。

4 手術(shù)中配合

4.1 巡回護(hù)士配合

4.1.1 建立靜脈通道 選擇合適的靜脈,術(shù)前在健側(cè)上肢淺靜脈用大號(hào)留置針行靜脈穿刺。麻醉后,協(xié)助麻醉醫(yī)師行頸外靜脈穿刺,建立1條中心靜脈通路。根據(jù)術(shù)前評(píng)估,對(duì)術(shù)中可能出血較多病人進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。

4.1.2 體位安置與管理 本組術(shù)中均在全麻下變換 3次體位。首先由平臥位轉(zhuǎn)為俯臥位行胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù);再由俯臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位行前路結(jié)核病灶清除植骨融合術(shù);術(shù)畢再次將病人由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為平臥位。病人全麻后,由麻醉醫(yī)師保護(hù)好氣管導(dǎo)管及病人的頭部,3名醫(yī)師站在手術(shù)床一側(cè)分別托住病人肩背部、腰骶部、雙下肢,一同將病人移至手術(shù)床的一側(cè),護(hù)士將俯臥架放在手術(shù)床適宜的位置,然后以滾動(dòng)法將病人置于俯臥架上,調(diào)整病人頭部的高度,頭偏向一側(cè),勿使氣管導(dǎo)管受壓,雙手自然屈曲放于托手板上。在病人的肘、肩、胸、髂部受壓處墊海綿墊,雙膝下墊軟枕并用寬固定帶固定,脛前處放一軟枕,防止足下墜。內(nèi)固定術(shù)完畢,由麻醉醫(yī)師抱起病人的頭部,3名醫(yī)師站在手術(shù)床的一側(cè),分別托住病人胸部、腰骶部和雙下肢,將病人托起同時(shí)護(hù)士將俯臥架撤出,順勢(shì)在病人腋下墊一腋枕,置于側(cè)臥位,恥骨聯(lián)合及后臀部各安置側(cè)架,兩膝內(nèi)側(cè)墊一軟枕,雙腿屈膝,雙上肢前伸,放于雙層托手架上,并系上約束帶。俯臥位時(shí)保持胸腹部懸空,以不影響病人的呼吸循環(huán)功能。變換體位過(guò)程中動(dòng)作要輕柔,巡回護(hù)士對(duì)髂部、膝部外側(cè),外踝等受壓部位進(jìn)行按摩[5]。

4.1.3 術(shù)中觀察 術(shù)中密切觀察病人呼吸頻率、血氧飽和度、心率、血壓等參數(shù)變化,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告麻醉師和醫(yī)師,觀察出血量和尿量,配合麻醉師補(bǔ)充血容量,調(diào)節(jié)燈光,保持手術(shù)野清晰,隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,提供術(shù)中所需器械物品,使用電刀時(shí),避免病人皮膚接觸金屬物,防止電灼傷。

4.2 器械護(hù)士配合

4.2.1 檢查物品準(zhǔn)備是否齊全、正確 本手術(shù)有多處切口,術(shù)中應(yīng)用物品、器械較多,器械護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)所需物品,器械按常規(guī)、特殊器械分開(kāi)并按手術(shù)使用順序擺放有序,與醫(yī)師共同核對(duì)確認(rèn)內(nèi)固定器械是否符合要求,檢查器械的性能和完整性,與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)物品(器械、紗布、縫針、腦棉等),術(shù)中添加任何物品均在手術(shù)清點(diǎn)單中記錄,關(guān)閉每一處手術(shù)切口前、后均要與巡回護(hù)士清點(diǎn)核對(duì)。

4.2.2 后路內(nèi)固定手術(shù)的配合 遞脊柱自動(dòng)牽開(kāi)器顯露病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及其上下各一正常椎體,遞打孔器初步打孔,用測(cè)深器測(cè)定深度,遞骨臘填塞骨孔止血,協(xié)助套好C臂套在 C臂機(jī)透視下確定進(jìn)釘角度和方向,選擇長(zhǎng)度合適的螺釘在上述兩節(jié)正常椎體緩緩置入,調(diào)節(jié)螺釘?shù)慕嵌?將預(yù)彎好的釘捧固定牢固。遞椎板咬骨鉗行椎板減壓,在咬除部分棘突時(shí),注意保留骨塊留作植骨用。遞取髂骨器械和骨臘,配合醫(yī)師取下髂骨剪成條形狀行橫突間、小關(guān)節(jié)和椎板植骨融合。器械護(hù)士在配合中精力集中,及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確地傳遞器械和物品,及時(shí)清理術(shù)野,以縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人的繼發(fā)損傷[6]。

4.2.3 前路病灶清除手術(shù)的配合 協(xié)助醫(yī)師重新鋪無(wú)菌巾。從結(jié)核破壞嚴(yán)重側(cè)沿著12肋做腎切口,胸腹膜外進(jìn)入。根據(jù)病椎的具體情況切除第11肋或 12肋(保留肋骨),遞胸科自動(dòng)拉鉤暴露病灶,吸凈膿液,徹底清除病椎及上下椎間盤(pán)組織,依次傳遞各種型號(hào)的結(jié)核刮匙,刮除已破外的椎體及壞死骨,準(zhǔn)備大量生理鹽水徹底沖洗干凈。術(shù)中隨時(shí)注意醫(yī)師的無(wú)菌操作,清除膿腫組織后更換手套及敷料,處理過(guò)膿腔的器械要分開(kāi)放置 ,不得污染其余器械。遞咬骨鉗修造骨槽,遞骨剪或咬骨鉗將自體肋骨或取下的髂骨骨片剪成合適的長(zhǎng)度植入,遞錘骨棒壓緊。局部放置鏈霉素 1.0 g及異煙肼0.1g,放置引流管,關(guān)閉切口。如術(shù)中穿透胸膜應(yīng)及時(shí)用溫鹽水紗墊保護(hù)肺臟 ,做好閉式引流。

5 小 結(jié)

采用Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的優(yōu)點(diǎn)在于清除病灶、減壓植骨的同時(shí),能較好地解除多個(gè)病變椎體切除后穩(wěn)定性重建的問(wèn)題[7]。但該手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)大,時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)大,感染機(jī)會(huì)多,熟練配合以減少手術(shù)時(shí)間和穩(wěn)定循環(huán)是手術(shù)期間的重點(diǎn)。護(hù)理配合時(shí)要注意做好心理護(hù)理;器械、物品要準(zhǔn)備齊全;正確安置體位;嚴(yán)格無(wú)菌操作;密切觀察病人生命體征變化,注意保暖。手術(shù)創(chuàng)面較大,病灶出血較多,準(zhǔn)確補(bǔ)充血容量。器械護(hù)士要熟悉器械物品的使用,密切觀察手術(shù)進(jìn)程,準(zhǔn)確熟練地配合手術(shù),54例手術(shù)順利,病人術(shù)后恢復(fù)良好。

[1] 張宏其,陳凌強(qiáng),肖勛剛,等.前后路內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志,2006,4(4):193-199.

[2] 劉豐勝,石寶全,郭梅秀,等.一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].河北醫(yī)藥,2008,30(10):1487-1489.

[3] 張宏其,陳凌強(qiáng),肖勛剛,等.前后路內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱結(jié)核的對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志,2006,4(4):193-199.

[4] 鄭曉燕,湯淑秋,吳 萍.圖文宣教在輸尿管鏡彈道碎石術(shù)術(shù)前訪(fǎng)視中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(5):118-119.

[5] 劉素芳,楊寶霞,王雅麗,等.胸腰椎結(jié)核術(shù)中多體位變換的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(5):462-463.

[6] 李美清,李文姬,羅桂元,等.舌癌切除術(shù)中應(yīng)用口腔組織補(bǔ)片修復(fù)口腔黏膜缺損的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(1):76-77.

[7] 劉青云,劉文和.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009,23(2):112-113.