童小梨

心肺腦復(fù)蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)是搶救心跳呼吸驟停患者的有效復(fù)蘇技術(shù)。它是指當(dāng)任何原因引起的呼吸和心跳驟停時,在體外所實施的基本急救操作和措施。它能保護和恢復(fù)大腦功能,應(yīng)用心肺腦復(fù)蘇后的患者能維持較好的心、肺、腦功能,并能有較長的生存時間[1]。人工呼吸、胸外按壓、體外除顫被稱為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇組成的三大要素[2]。由于心肺復(fù)蘇的最終目的在于腦復(fù)蘇,故醫(yī)護人員逐漸把心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)擴展為 CPCR。20世紀80年代以來,以基礎(chǔ)生命支持(basic life support,BLS)、高級生命支持(advanced life support,ALS)和持續(xù)生命支持(prolonged life support,PLS)3期緊密相聯(lián)系,相互制約的CPCR全過程已被廣泛采用[3]?，F(xiàn)對 CPCR的護理進展綜述如下。

1 重視“生存鏈”,掌控 CPCR的最佳時機

《2010美國心臟協(xié)會心臟復(fù)蘇及心血管急救指南》中成人“生存鏈”由 5個環(huán)節(jié)組成,即立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)(emergency medical services system,EMSS);盡早進行心肺復(fù)蘇(CPR),著重于胸外按壓;快速除顫;有效的高級生命支持(ALS);綜合的心臟驟停后治療。

1.1 識別心臟驟停及啟動EMSS

對于心跳呼吸驟停后能否迅速進行復(fù)蘇術(shù)和復(fù)蘇成功,取決于目擊者能否快速準(zhǔn)確地作出判斷[4]。《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中指出,非專業(yè)施救者只需確定傷者無反應(yīng)沒有呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息),即可作出心跳呼吸驟停的判斷,并立即施行胸外心臟按壓。醫(yī)護人員在檢查反應(yīng)時應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸(無呼吸或僅僅是喘息),該人員應(yīng)啟動 EMSS,并找到自動體外心臟除顫器(AED)或由其他人員尋找,醫(yī)護人員檢查脈搏不應(yīng)超過 10 s,10 s內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏,并開始心肺復(fù)蘇并使用 AED,新指南中取消了原 CPR中的“看、聽和感覺呼吸”,為盡快識別心跳驟停節(jié)約了時間。

1.2 心肺復(fù)蘇

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感,傷者心跳停止 20～30 s后,腦細胞活動消失,4～6min后傷者腦細胞即可發(fā)生不可逆的病理性損害[5],所以 CPCR越早越好,最好在 4 min內(nèi)進行。傳統(tǒng)的 CPR搶救程序為 A-B-C順序,即開放氣道(airway)、人工呼吸(breathing)和胸外按壓(cardiac compress)。《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》把成人的基礎(chǔ)生命支持程序更改為 C-A-B(即胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)。心肺復(fù)蘇程序的這一根本性更改將需要對所有學(xué)習(xí)過心肺復(fù)蘇的人員重新進行培訓(xùn),但參與制定新指南的人員及相關(guān)專家一致認為付出努力是值得的。理由:絕大多數(shù)心臟驟停發(fā)生在成人身上,而在各年齡段的患者中,發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為有目擊者心臟驟停,而且初始心律是心室顫動(VF)或無脈性室性心動過速(VT)。在這些患者中,基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是胸外按壓和早期除顫。在A-B-C程序中當(dāng)施救者開放氣道以進行口對口人工呼吸,尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中,胸外按壓往往會被延誤。在臨床中發(fā)現(xiàn),患者心跳驟停時,易發(fā)生瀕死喘息,即心跳驟停時,在缺乏外部通氣情況下的一種自主性復(fù)蘇反應(yīng)。在CPR最初的8min內(nèi)胸外按壓和自主氣喘產(chǎn)生的潮氣量已足以將動脈血氣維持在較高的水平。對于非心源性或推測為非心源性心臟驟停的傷者如淹溺、藥物過量、呼吸道梗阻,這時人工呼吸又是暫時緩解缺氧、窒息的重要手段。(1)胸外心臟按壓。根據(jù)胸泵學(xué)說或心泵學(xué)說,增加壓迫強度、時間和次數(shù),可增加器官的血流量,提高搶救效果,近年主張按壓頻率每分鐘至少 100次,按壓幅度使胸廓至少下陷 5 cm,保證每次按壓后胸廓充分回彈,醫(yī)務(wù)人員每 2min交換 1次按壓職責(zé),盡可能的減少按壓中斷,控制在 10 s內(nèi)。(2)呼吸道管理。在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)培訓(xùn)操作不熟練的情況下,僅做單純的胸外按壓,因為在進行胸外按壓時對胸腔產(chǎn)生的壓力,也有可能將異物排出[6]。所以,施救者只有看見傷者口腔內(nèi)有異物或在CPR過程中發(fā)現(xiàn)呼吸道不暢時才清除呼吸道梗阻。(3)人工通氣。打開氣道的方法:仰頭提頦法(醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷時推舉下頜法)。口對口人工呼吸是首選的通氣方法,條件允許的情況下可使用口咽吹氣管、呼吸氣囊等,吹氣要見明顯的胸廓隆起。

1.3 及早電除顫

高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電除顫已成為基礎(chǔ)生命支持的重要措施,如在心跳停止 1min內(nèi)成功除顫,存活率達 90%,一般要求院外5m in,院內(nèi) 3min內(nèi)心臟除顫[7]。每延長電除顫時間 1min,復(fù)蘇的成功率將下降 7%～10%[8]心肺腦復(fù)蘇的成功率可行盲目除顫,并主張盡早監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)不同類型的心律失常。若傷者心電機械分離或心室停頓,嚴禁除顫。因為此時除顫可引起副交感神經(jīng)介質(zhì)釋放,從而減少心肺復(fù)蘇的成功率[9]。若單次電擊不成功,不建議連續(xù)電擊,應(yīng)立即CPR,后續(xù)電擊能量至少為首次電擊能量。

1.4 有效的高級生命支持

有效的高級生命支持(ALS),包括在繼續(xù)進行 CPR的同時,應(yīng)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)維持有效的通氣以及血液循環(huán),如心電監(jiān)護、識別及治療心律失常、建立有效的靜脈通路、使用藥物等多種措施。心肺復(fù)蘇后患者的機體會發(fā)生很大變化,要及時發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時的各種并發(fā)癥,如肋骨骨折、氣胸、腹內(nèi)臟器損害等。

2 復(fù)蘇后綜合治療

2.1 腦復(fù)蘇

在心肺復(fù)蘇后存活的患者中,80%都經(jīng)歷不同時間的昏迷,其中 40%的患者進入持續(xù)植物狀態(tài),80%的患者在一年內(nèi)死亡[10],腦功能完全恢復(fù)的很少見。美國心臟協(xié)會在高級生命指南中規(guī)定:所有復(fù)蘇的首要目標(biāo)是健康的大腦[11],復(fù)蘇后的腦保護治療尤為重要。亞低溫治療能夠減少神經(jīng)損害,而且低溫治療開始的越早,再灌注持續(xù)時間越長,低溫保護作用就越明顯、越持久[12]。心臟按壓的同時,傷者頭部常予以冰帽或冰枕降溫,體表大血管處冰敷,并配以人工冬眠等治療。傷者的體溫一般降至 32～34℃,且持續(xù) 12～24 h。低溫可降低傷者腦組織耗氧量,減慢缺氧時 ATP消耗,從而能有效避免乳酸血癥的發(fā)生,除了亞低溫治療外,其他降低顱內(nèi)壓(甘露醇等)和神經(jīng)保護(鈣離子拮抗劑、谷胱甘肽、神經(jīng)節(jié)苷酯等)治療已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 重癥監(jiān)護

首先是循環(huán)功能監(jiān)護,包括血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓的監(jiān)測[13]。其次是呼吸功能監(jiān)測,給予氧氣吸入,在自主循環(huán)恢復(fù)后,應(yīng)該將吸氧濃度調(diào)整到需要的最低濃度,以實現(xiàn)動脈血氧飽和度≥94%,目的是避免組織內(nèi)氧過多,并確保輸送足夠的氧。再次是腦功能監(jiān)測,恢復(fù)腦血流和腦氧供需平衡是CPCR的關(guān)鍵,護士應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化及抽搐情況,定期做腦電圖,早期發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡。

2.3 給藥途徑

目前靜脈已作為復(fù)蘇給藥的最佳途徑。CPCR患者靜脈給藥途徑依次為:中心靜脈、肘窩靜脈或頸外靜脈、腕或手背靜脈及下肢靜脈[14]。護士必須在 3m in內(nèi)開放兩條靜脈。淺靜脈留置針操作簡便,輸液快速,作為一項新護理技術(shù)應(yīng)用于臨床,現(xiàn)已成為CPCR處理時開放靜脈的首選措施。

2.4 預(yù)防院內(nèi)感染

經(jīng) CPCR救治患者,各種介入性導(dǎo)管多,由于患者病情重,自身抵抗力差,易發(fā)生院內(nèi)感染。因此要注意預(yù)防院內(nèi)感染,嚴格消毒隔離制度,嚴格無菌操作,使院內(nèi)感染可能性降至最低。

3 小 結(jié)

作為醫(yī)護人員,必須不斷更新知識,在 CPCR過程中,應(yīng)快速作出判斷,及時胸外按壓和電除顫?，F(xiàn)在心肺復(fù)蘇時越來越強調(diào)“現(xiàn)場救助者”的反應(yīng)和 CPR急救技能[15]。CPCR時應(yīng)以團隊形式展開工作,靈活掌握和選擇 CPCR方案,分工明確,有條不紊,為搶救患者爭取時間,同時作為醫(yī)護人員要大力普及CPCR知識,使更多人掌握 CPCR基本操作,并積極參與到心跳呼吸驟?；颊叩膿尵戎?提高互救意識和能力,從而提高全民的急救素質(zhì)。

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