喬書(shū)花 童重新 劉 琳

抗凝治療早發(fā)型重度子癇前期是目前產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)之一。它旨在改善患者過(guò)高凝狀態(tài),改善微循環(huán),保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,保護(hù)胎盤(pán)及全身各重要器官的血流灌注,改善孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局,延長(zhǎng)期待治療的時(shí)限[1]。低分子肝素鈣既具有低分子肝素抗凝、抗炎、抗免疫反應(yīng),保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用,又能補(bǔ)充鈣劑,糾正早發(fā)型重度子癇前期患者的低鈣狀態(tài);同時(shí)還能有效降脂。應(yīng)用低分子肝素鈣有一定不良反應(yīng),需要在護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察,精心護(hù)理。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇 2007年 3月～2010年 9月我院早發(fā)型重度子癇患者 60例,均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,凝血功能正常,應(yīng)用低分子肝素鈣無(wú)禁忌證,孕齡 26+2～34+6周,平均年齡 27.2歲。初產(chǎn)婦 42例,經(jīng)產(chǎn)婦 18例。其中雙胎 3例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 做好搶救準(zhǔn)備 患者病情危重,隨時(shí)有可能發(fā)生子癇、胎盤(pán)早剝、腦血管意外、急性心衰、胎兒窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥,可危及母兒生命。需要將孕婦置于安靜暗室,避免聲光刺激,備好急救物品及搶救藥品,備好各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。

1.2.2 心理護(hù)理 早發(fā)型重度子癇患者多有不同程度的焦慮、恐懼,對(duì)胎兒的安全擔(dān)憂。入院后護(hù)理人員要充分了解孕周、母兒狀況及治療方案,了解患者的心理狀況,耐心解釋其關(guān)注和擔(dān)憂的問(wèn)題,向患者講明疾病的危害,做好入院宣教。告知患者用藥的目的、可能的不良反應(yīng)、需進(jìn)行的護(hù)理措施及配合方法,使其對(duì)所患疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),幫助其增強(qiáng)信心,更好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作;使其明白經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極的治療護(hù)理,母兒一定會(huì)有相對(duì)好的結(jié)局。同時(shí)向家屬宣教,征得其家屬的支持。

1.2.3 生活護(hù)理 囑患者進(jìn)食低鹽、高蛋白、清淡、易消化飲食;多進(jìn)含植物纖維食物,吃適量水果,以防便秘。上下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要緩慢,以防體位性低血壓的發(fā)生。記錄每日飲食量、尿量及體重[2]。

1.2.4 用藥護(hù)理 低分子肝素鈣采用留置氣泡術(shù)皮下注射法[3]。(1)注射部位。選擇皮下脂肪較厚部位,如腹部、大腿,常用腹部臍上下 5 cm,左右 10 cm(除外臍周 1 cm)范圍,每次按順序輪流間隔注射,兩次注射點(diǎn)間距 2 cm以上,左右交替,避開(kāi)有損傷、硬結(jié)和瘢痕的部分。(2)注射方法。用一次性 1ml注射器將藥液抽吸至注射器內(nèi),再吸入0.2ml的空氣,將注射器倒轉(zhuǎn),針頭向下,氣泡在上;左手拇指、示指捏起皮膚形成隆起皺褶,垂直進(jìn)針,結(jié)合皮膚厚度,決定進(jìn)針深度,一般為針梗的 1/2,將藥液緩慢推注 45 s停留 5 s,再注入 0.2 m l空氣,注射完畢后快速拔針,用指腹按壓針眼 3～5min為宜,力度以皮膚下陷 1 cm為準(zhǔn),避免揉搓。(3)注射劑量。50～85 IU/kg,最大量不超過(guò) 5 000 IU,每天 1次,連用 5 d,停藥2～3 d,復(fù)查凝血功能。若無(wú)異常,病情穩(wěn)定,無(wú)終止妊娠指征,則重復(fù)下 1療程。擬終止妊娠 24 h內(nèi)停藥。(4)注意事項(xiàng)。用藥期間不要熱敷腹部,勿摳鼻,用軟毛牙刷刷牙,盡量避免發(fā)生碰撞。針尖斜面向下放入安瓿內(nèi)的液面下,緩慢抽吸;注射前用無(wú)菌干棉簽擦干針尖處的懸液,以免在進(jìn)針過(guò)程中將藥液帶入表皮和真皮,導(dǎo)致局部出血[4]。注射時(shí)針頭與皮膚垂直,如不垂直,在拔針時(shí)應(yīng)將棉簽迅速按住針眼并使之與進(jìn)針?lè)较蚱叫小?5)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。密切觀察局部及全身出血傾向,每一次注射前都要評(píng)估注射局部和全身情況,并做好記錄。(6)患者自我監(jiān)測(cè)。有無(wú)出血傾向,包括大小便顏色、皮膚黏膜及牙齦。有情況及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員反應(yīng)。(7)忌配伍用藥。不宜與水楊酸類(lèi)藥、口服抗凝藥物、影響血小板功能藥物和血漿擴(kuò)溶液劑右旋糖酐等同時(shí)使用,以免增加出血危險(xiǎn)[5]。

1.2.5 孕婦及胎兒監(jiān)測(cè) (1)密切觀察自覺(jué)癥狀,如頭痛、頭暈,視物不清;惡心、嘔吐,右上腹疼痛;胎動(dòng)次數(shù)。臨床表現(xiàn)因人而異,嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。(2)監(jiān)測(cè)血壓,每 2～4 h 1次;每周 1次肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、眼底檢查。每周 1次宮高腹圍測(cè)量。(3)自測(cè)胎動(dòng)每天 3次,每天聽(tīng)胎心4～6次,每 2 d 1次胎兒胎心監(jiān)護(hù) NST,每周 1次胎兒 B超。

2 結(jié) 果

所有患者無(wú) 1例發(fā)生注射部位皮下血腫、硬結(jié)、感染、皮膚淤血斑;無(wú)過(guò)敏反應(yīng);孕周延長(zhǎng) 5～14 d,產(chǎn)后出血不增加。

3 護(hù)理體會(huì)

應(yīng)用低分子肝素鈣治療早發(fā)型重度子癇前期旨在延長(zhǎng)期待治療的時(shí)限,降低圍生兒的病殘率與死亡率。期待治療的良好結(jié)局不僅需要合理的治療方案,還需要護(hù)理人員正確的操作,細(xì)致的觀察,耐心的宣教。低分子肝素鈣腹壁皮下注射持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),臨床應(yīng)用中不需特殊監(jiān)測(cè),雖然出血可能性小,但因其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成作用及皮下注射后藥物濃度高,仍有出血的危險(xiǎn)[5],其常見(jiàn)副作用疼痛、皮下出血、瘀斑、皮下硬結(jié),甚至血腫形成,給患者帶來(lái)痛苦,影響患者用藥的依從性,且患者為孕婦,腹部皮下注射因擔(dān)心胎兒更使其不愿接受治療。在注射低分子肝素鈣時(shí)避免進(jìn)針過(guò)深,根據(jù)患者皮下脂肪厚薄決定注射深度,注射過(guò)深可注入肌層形成深部血腫,機(jī)化后形成硬結(jié)。注射時(shí)輕輕捏起皮膚形成皺褶,避免用力過(guò)猛損傷毛細(xì)血管,垂直進(jìn)針,垂直拔針,注射藥物速度適宜可減輕疼痛;拔針后不要用棉簽壓迫,更不要揉搓;若有少量藥液溢出,可用棉簽輕放在注射局部 5～10 s即可,以防壓迫增加藥物對(duì)注射局部的刺激;若用力較大,還可引起毛細(xì)血管破裂出血形成局部淤血。穿刺點(diǎn)間距大于 2 cm,以利于觀察局部情況。采取多部位、按順序輪流間隔注射能有效降低皮下瘀斑的發(fā)生和硬結(jié)的形成[6]。采用留置氣泡術(shù)皮下注射低分子肝素鈣,可減少局部滲出,保證了藥物劑量,減少藥物的浪費(fèi);可減輕注射部位皮下瘀斑及疼痛,增加患者的依從性[7]。通過(guò)耐心宣教,詳細(xì)解釋,能夠取得患者的理解和配合以及家屬的支持,細(xì)致周到的心理護(hù)理能幫助患者消除顧慮,堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心;通過(guò)細(xì)致有序的操作,認(rèn)真的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及異常情況,及時(shí)反饋給醫(yī)師,為醫(yī)師提供診斷治療依據(jù),及時(shí)修正治療方案,防止嚴(yán)重并發(fā)癥,及時(shí)終止妊娠,為保證母兒安全提供有效的保障,從而為良好妊娠結(jié)局奠定基礎(chǔ)。對(duì)危重患者的護(hù)理不僅需要精湛的技術(shù),還需要心理護(hù)理、生活護(hù)理的方方面面。在護(hù)理工作中,每一環(huán)節(jié)都要做到有序、有效。

[1] 張建平,郭仲杰.早發(fā)型重度子癇前期凝血功能變化及抗凝治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(4):260-262.

[2] 樂(lè) 杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-98.

[3] 張 虹,楊素萍.留置氣泡術(shù)在皮下注射低分子肝素鈣中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(18):2931.

[4] 王 娟.低分子肝素鈉注射方法的改進(jìn)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(7):3.

[5] 石 昭,徐大斌.低分子肝素鈣皮下注射部位出血的預(yù)防措施[J].哈爾濱醫(yī)藥,2009,29(2):69.

[6] 荊 雪.腹壁皮下注射低分子肝素鈣致痛原因分析和護(hù)理對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(1):230.

[7] 張晚香,張 琳,丁清華.留置氣泡術(shù)應(yīng)用于皮下注射低分子肝素鈣的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥護(hù)理研究,2010,17(17):115-116.