劉俊英 張 一 王大隨 馬清華 安永慧

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是一種原因未明的病理現(xiàn)象,表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶內(nèi)異位骨的形成,骨化發(fā)展到一定階段會(huì)造成嚴(yán)重脊髓損害,并且短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓。傳統(tǒng)的治療無(wú)論前方減壓或后側(cè)減壓,但總有減壓不徹底或效果不滿(mǎn)意的地方,90年代末期國(guó)外有人采用一期前后聯(lián)合手術(shù)治療此病取得較好效果。在徹底減壓的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)脊柱的穩(wěn)定性,加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理,減少術(shù)后并發(fā)癥。本院自2008年 9月～2010年 9月采用一期前后聯(lián)合手術(shù)減壓融合內(nèi)固定治療嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化癥 30例,效果良好,無(wú) 1例并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 30例,男 21例,女 9例。年齡 45～78歲。累及節(jié)段位于 C3～C7。其中連續(xù)型 10例(病變節(jié)段均在 3個(gè)以上),混合型 7例,跳躍型 6例,單節(jié)段 7例。13例合并有椎間盤(pán)突出,7例合并發(fā)育性頸椎管狹窄癥,8例合并下頸椎不穩(wěn)。隱匿性發(fā)病的 17例,外傷性誘發(fā)脊髓壓迫癥狀的 8例,外傷性誘發(fā)四肢活動(dòng)及大小便功能障礙的 5例。

1.2 手術(shù)方式

本組中 13例病人先行后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù),待后路手術(shù) 1周后,再行前路重點(diǎn)節(jié)段環(huán)鉆減壓骨化韌帶直視下切除,神經(jīng)充分減壓,自體髂骨植入或者鈦網(wǎng)植入,前路鈦板固定;9例病人先行前路直視下骨化韌帶切除,充分減壓后,前路自體髂骨或者鈦網(wǎng)植入,鋼板固定。前路手術(shù) 1周后,再行后路椎板減壓或者單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù);8例病人實(shí)施一次性前后路聯(lián)合,先行頸椎前路減壓植骨或者鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定手術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

頸椎后縱韌帶骨化癥的病人多表現(xiàn)為上位神經(jīng)元受損的表現(xiàn),與脊髓型頸椎病表現(xiàn)基本一致,但是頸椎后縱韌帶骨化癥病人多見(jiàn)于老年人,多數(shù)病人病程長(zhǎng),癥狀重,出現(xiàn)行走困難,生活自立能力喪失,甚至癱瘓。因而病人多出現(xiàn)對(duì)疾病治愈信心不足,擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致術(shù)后癥狀加重甚至癱瘓。故對(duì)于不同病人,依據(jù)病人自身情況進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo),向病人講解手術(shù)的必要性,手術(shù)術(shù)后康復(fù)的可能性,幫助病人樹(shù)立信心。

2.2 充分術(shù)前評(píng)估

由于頸椎后縱韌帶骨化癥多發(fā)于中老年人,一般合并多種內(nèi)科疾病,比如:冠心病、心肌梗死等心血管系統(tǒng)疾病,糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,支氣管炎及肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病。上述疾病對(duì)于病人行手術(shù)治療造成嚴(yán)重的障礙,因而術(shù)前對(duì)于上述疾病的及時(shí)治療及相關(guān)護(hù)理的跟進(jìn),對(duì)于手術(shù)有明顯的促進(jìn)作用。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

訓(xùn)練床上大小便,備皮(以切口為中心周?chē)?20 cm),合血,完善術(shù)前檢查,術(shù)前 8 h禁食水。行頸前路手術(shù),術(shù)前 1周指導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)體位及氣管推移訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)間由弱到強(qiáng),最初 2～3次/d,每次 15～30 min,逐漸過(guò)渡到 1～2 h 1次,訓(xùn)練時(shí)間累計(jì)每天≥10 h,以適應(yīng)術(shù)中牽拉和對(duì)手術(shù)的耐受性。

2.4 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)

頸椎后縱韌帶骨化癥是脊柱外科常見(jiàn)病,但合并硬膜外腔感染者極少見(jiàn),正常硬膜外腔充滿(mǎn)著疏松結(jié)締組織、脂肪組織及椎內(nèi)靜脈叢,而椎內(nèi)靜脈叢是溝通上、下腔靜脈的通路之一[1,2],椎管內(nèi)感染可向上蔓延,導(dǎo)致高位截癱,甚至通過(guò)硬腦膜致顱內(nèi)感染,后果嚴(yán)重。硬膜外感染可分為急性型(病灶全部為膿液)、亞急性型(膿液與肉芽組織并存)及慢性型(以炎性肉芽組織為主)[3,4]。因此應(yīng)密切觀察病人生命體征變化。如果病人呼吸困難、血氧飽和度降低,應(yīng)及時(shí)與值班醫(yī)師聯(lián)系,糾正呼吸功能障礙,快速恢復(fù)呼吸及循環(huán)系統(tǒng),保證病人生命體征的平穩(wěn)。

2.5 體位護(hù)理

術(shù)后佩戴頸托,滾動(dòng)式翻身,每 2 h 1次。保持頸部自然中立位,避免頸部扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸和過(guò)屈,以防植骨塊移動(dòng)后壓迫脊髓、氣管、食管或者鈦網(wǎng)、前路鈦板及螺釘松動(dòng)脫落等,保證植骨塊與植骨床之間的愈合。由于病人實(shí)施頸椎后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)或者頸椎后路椎板切除椎管擴(kuò)大成形術(shù),頸椎后柱穩(wěn)定性受到影響,因而術(shù)后頸部制動(dòng)尤為重要,早期限制頸部活動(dòng),可以促進(jìn)門(mén)軸側(cè)椎板骨質(zhì)早期愈合,增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。另外,根據(jù)醫(yī)囑告知病人下床時(shí)間。下床時(shí)佩戴頸托,告知病人防跌倒,勿扭頭,勿點(diǎn)頭。

2.6 密切觀察手術(shù)切口及引流管

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察滲血、滲液情況,詳細(xì)記錄,如果出現(xiàn)引流管引流不通暢,可能是由于周?chē)浗M織導(dǎo)致引流管引流口堵塞或者引流管內(nèi)負(fù)壓消失,及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理。如果出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏,應(yīng)當(dāng)給予俯臥位,切口沙袋加壓,手術(shù)切口及時(shí)換藥,避免椎管內(nèi)感染。如果前路手術(shù)后出現(xiàn)生命體征改變或有頸部增粗、創(chuàng)口周?chē)つw張力增高、發(fā)音改變、胸悶、氣短、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。緊急情況下,協(xié)助醫(yī)師在床邊立即拆除縫線(xiàn),取出積血,以緩解癥狀。

2.7 術(shù)后呼吸道護(hù)理

加強(qiáng)呼吸道管理,積極預(yù)防及處理各種與呼吸道有關(guān)的并發(fā)癥。頸椎前路手術(shù)后大多數(shù)病人主要表現(xiàn)為痰液黏稠,咳出困難,呼吸道通氣不暢。這主要是因?yàn)樾g(shù)中氣管牽拉,術(shù)后出現(xiàn)不同程度的氣管牽拉反應(yīng),導(dǎo)致呼吸道黏膜炎癥、水腫,分泌物增多,病人由于咳痰時(shí)氣管疼痛,病人自行排痰困難,長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)痰液栓,梗阻呼吸道,導(dǎo)致病人出現(xiàn)排痰困難。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松 5mg+慶大毒素 8萬(wàn) U+α-糜蛋白酶 4 000U氧氣霧化吸入,每日 2次,以減輕呼吸道黏膜水腫、炎癥,稀釋痰液。同時(shí)定時(shí)翻身拍背,鼓勵(lì)病人積極有效咳痰,保持呼吸道通暢。

2.8 術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

頸椎后縱韌帶骨化所致脊髓型頸椎病手術(shù)治療的目的是在解除神經(jīng)壓迫,但是由于脊髓受壓時(shí)間長(zhǎng)后,神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)水腫、變性甚至壞死,導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷,即使在解除壓迫因素之后,脊髓功能恢復(fù)仍較緩慢。由于頸椎 OPLL導(dǎo)致的神經(jīng)受損癥狀一般較重,因而,術(shù)后早期、積極、正確的功能鍛煉是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)重要環(huán)節(jié)。

頸椎術(shù)后由于頸部制動(dòng),因而頸部功能鍛煉不能進(jìn)行,術(shù)后早期應(yīng)以床上四肢活動(dòng)為主,包括肢體按摩及關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練,上肢包括伸、屈活動(dòng),手部屈曲、伸展活動(dòng),充分鍛煉上肢各肌群肌肉。下肢包括直腿抬高、負(fù)重抬舉、伸屈活動(dòng),被動(dòng)操作應(yīng)做到輕重得當(dāng),有序有節(jié),切勿使頸部震動(dòng)或扭曲,以免發(fā)生意外;術(shù)后 10 d左右開(kāi)始頸部肌肉鍛煉,但不能拆除頸圍進(jìn)行鍛煉,活動(dòng)范圍逐漸增加,一般不超過(guò) 10°,1個(gè)月以后增加活動(dòng)度,囑病人先慢慢向一側(cè)轉(zhuǎn)頭數(shù)秒鐘,然后緩慢轉(zhuǎn)至中立位,再轉(zhuǎn)向?qū)?cè),每日重復(fù)數(shù)十次,以不疲勞為度[5]。

3 小 結(jié)

頸椎手術(shù)無(wú)論前路還是后路手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥均較多,差別不大,有學(xué)者[6]研究發(fā)現(xiàn),后路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較小。因而我們認(rèn)為,充分的術(shù)前評(píng)估,細(xì)致周密的術(shù)后護(hù)理,加之及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)是頸椎后縱韌帶骨化癥病人順利康復(fù)的重要保證。

[1] 郭世紱主編.臨床骨科解剖[J].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1992:247.

[2] 梁 裕.關(guān)于頸椎后縱韌帶骨化癥爭(zhēng)論之我見(jiàn)[J].脊柱外科雜志,2009,7(5):319.

[3] 周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:311.

[4] 李和平,江傳健.二例由神經(jīng)阻滯引起硬膜外腔感染的臨床報(bào)告[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(1):51.

[5] 孔福仙,湯芝萱,陳慧蓮.頸椎前后路一次性手術(shù)治療頸椎病的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2004,6(6):177-178.

[6] Jain,Subodh K,Salunke,et al.Multisegmental cervical ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior vs posterior approach[J].Neurology India,2005,53(3):283-54.