姜耀珍 侍 宏

循證護(hù)理(EBN)是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題、尋找實(shí)證、以實(shí)證為依據(jù)對患者實(shí)施最佳護(hù)理,它的核心是要遵循科學(xué)的原則和證據(jù)來護(hù)理患者[1,2]。膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是中老年常見骨關(guān)節(jié)疾病。與年齡增長、遺傳、外傷及雌激素水平下降等多因素有關(guān)[3]。表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,負(fù)重及上下樓梯時(shí)加重,嚴(yán)重影響日常的生活和工作。為使患者更好地改善關(guān)節(jié)功能,達(dá)到最佳康復(fù)目標(biāo),2009年 1月 ～2010年 5月我們將循證護(hù)理運(yùn)用于在門診接受治療的 56例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 56例,均為門診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。男 14例,女 42例。單膝 40例,雙膝 16例。年齡 43～77歲,平均 60歲。病程(自出現(xiàn)癥狀起)1周 ～16年。有 3例伴有關(guān)節(jié)腔積液。主要臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)疼痛,多于行走、跑步、久站、上下樓梯時(shí)疼痛。有時(shí)膝軟無力下蹲,彎膝時(shí)痛、站起時(shí)痛,嚴(yán)重者有靜息痛、行走困難。隨訪 6～14個(gè)月,治愈 35例,好轉(zhuǎn)14例,有效 7例,總有效率 100%。

2 護(hù)理方法

2.1 確立循證問題

通過對 56例患者的病情分析,認(rèn)為健康教育及生活方式的改變在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中具有重要的作用,而有氧鍛煉、控制體重、理療及玻璃酸鈉等粘性物質(zhì)的臨床使用不可或缺。確定以下為護(hù)理循證問題:如何緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能;如何消除患者的緊張、焦慮等不良情緒;如何進(jìn)行健康教育以改變其生活方式;如何有氧運(yùn)動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉,以最大限度地保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能。

2.2 循證支持

針對第一步提出的問題,確定擬研究的題目,根據(jù)題目中的主題詞、自由詞,確定檢索策略,利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)全面地在盡可能廣泛的范圍內(nèi)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,其目的是尋找解決問題的證據(jù)。

2.3 循證評價(jià)

針對第二步檢索到的文獻(xiàn),查找到的證據(jù),運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)評價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)評價(jià)。評價(jià)文獻(xiàn)的目的是在查找到的證據(jù)中,通過評價(jià)挑選出最佳研究證據(jù)。

2.4 循證決策

經(jīng)過對證據(jù)進(jìn)行評價(jià),挑選出最佳證據(jù)。根據(jù)這些最佳的研究證據(jù),結(jié)合自己的專業(yè)知識和技能以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn),評價(jià)患者的意愿和實(shí)際情況后,把最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐,指導(dǎo)臨床護(hù)理決策。

2.4.1 緩解疼痛,延緩病程進(jìn)展,改善關(guān)節(jié)功能 根據(jù)提出的護(hù)理問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢,發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液潤滑和吸收震蕩能力降低,透明質(zhì)酸分子含量減少,而透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液內(nèi)一種含量豐富的長鏈大分子物質(zhì),在正常狀態(tài)下,彼此纏繞形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),維持了正常關(guān)節(jié)滑液的流變學(xué)特性。新近研究表明,透明質(zhì)酸不僅是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分,而且是關(guān)節(jié)軟骨表面成分,能溶解在滑液內(nèi),減少低速運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦,吸收高速運(yùn)動(dòng)時(shí)的震蕩,對滑膜及其下痛覺感受器與感覺纖維的興奮性具有較強(qiáng)抑制作用,緩解關(guān)節(jié)疼痛,具有屏障作用和抗炎作用[4]。對本組病例采用了膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)痛點(diǎn)藥物注射加腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療,所用藥物中,曲安奈德為長效甾類激素,具有長效消炎作用,能較好消除慢性炎癥,使患者的疼痛得到緩解和改善。鹽酸利多卡因?yàn)槿鯄A性局麻藥,能迅速去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起酸性物質(zhì)刺激導(dǎo)致的疼痛感覺,同時(shí)具有迅速止痛、解除肌痙攣的作用。玻璃酸鈉的關(guān)節(jié)腔給藥可直接提高關(guān)節(jié)腔滑液透明質(zhì)酸的含量,起到潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、恢復(fù)已破壞的生理屏障、抑制炎性物質(zhì)的擴(kuò)散、恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液,減輕軟骨破壞,改善關(guān)節(jié)功能,并可降低滑膜的通透性,促進(jìn)滑膜細(xì)胞合成透明質(zhì)酸、遮蔽痛覺受體,消除致炎和致痛物質(zhì),減輕和緩解關(guān)節(jié)疼痛。

2.4.2 消除患者的緊張、焦慮等不良情緒 循證護(hù)理在心理上針對個(gè)人情況進(jìn)行疏導(dǎo),以消除患者的不良心理活動(dòng),取得患者及其家屬的理解,積極配合治療和護(hù)理,使其在藥物治療的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)地進(jìn)行行之有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,以期達(dá)到最佳治療效果。

2.4.3 健康教育與生活方式的改變 健康教育在膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)中至關(guān)重要,我們?yōu)槊恳粋€(gè)患者準(zhǔn)備了骨關(guān)節(jié)炎健康教育手冊,內(nèi)容包括什么是骨關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)炎病因、治療、心理護(hù)理,如何進(jìn)行功能鍛煉延緩病程進(jìn)展等內(nèi)容,使患者對KOA有所了解,提高患者對危險(xiǎn)因素的認(rèn)識,提倡健康的生活方式,教會(huì)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著患者衛(wèi)生保健意識的增強(qiáng),飲食、營養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來越多的重視[5]。

2.4.4 有氧低強(qiáng)度適應(yīng)性鍛煉,最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)功能

2.4.4.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直,如散步、太極拳;兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)股四頭肌等力量,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。根據(jù)患者不同病情,制定出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃,有步驟地進(jìn)行,能有效減輕病痛。

2.4.4.2 關(guān)節(jié)保護(hù)性措施 適當(dāng)休息,注意減肥,防止關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)和過度負(fù)重,避免機(jī)械性損傷。使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力,保護(hù)膝關(guān)節(jié),避免關(guān)節(jié)過度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護(hù)膝,重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛,使膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布均勻,增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2.4.4.3 最大限度地保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能就是循序漸進(jìn)加大膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 討 論

循證護(hù)理是以客觀證據(jù)為主,強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),以最終證據(jù)指導(dǎo),將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性,使護(hù)理活動(dòng)有據(jù)可循,有據(jù)可依。KOA是困擾老年患者的一種常見慢性疾病,其康復(fù)治療需要一個(gè)長期而且緩慢的過程,給患者帶來身心痛苦,要求改善功能的愿望非常強(qiáng)烈,患者往往急于求成,期望通過手術(shù)或藥物快速解決問題。我們運(yùn)用循證護(hù)理模式對患者實(shí)施預(yù)見性的護(hù)理,全面獲取信息,根據(jù)研究結(jié)果提出重點(diǎn)循證問題,對所獲資料進(jìn)行科學(xué)查詢和評價(jià),并將所獲證據(jù)與本專業(yè)護(hù)理理論及患者實(shí)際相結(jié)合,制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施,為患者順利康復(fù)起到了積極作用。同時(shí)大大提高了護(hù)士的專業(yè)水平和專業(yè)技能,護(hù)理質(zhì)量亦有明顯提。

[1] 郭繼銳.循證護(hù)理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2001,7(9):91.

[2] 黃碧萍.循證護(hù)理在高危妊娠患者圍手產(chǎn)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(18):69.

[3] 黎華珍.中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(22):65.

[4] 金 星,楊春生,宋今詞,等.透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].中國骨傷,2000,13(2):102.

[5] 周迎光,夏建龍.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,8(6):156.