河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院 桑 輝 王 勇 齊立卿 王金榜 (石家莊050011)

腰椎間盤突出癥 (LIDP)自用手術(shù)方法證實(shí)突出髓核組織與坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系以來，突出髓核組織的局部刺激作用一直被認(rèn)為是LIDP的發(fā)病關(guān)鍵。中西醫(yī)都比較公認(rèn)機(jī)械刺激學(xué)說，近些年來又有學(xué)者提出缺血學(xué)說，還有學(xué)者提出鞘膜囊高張力學(xué)說。本課題采用前瞻性研究，對(duì)60例患者按匹配原則分成治療組和對(duì)照組，分別施行理筋手法結(jié)合臭氧治療腰椎間盤突出癥和單純臭氧治療腰椎間盤突出癥，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》來探討理筋手法結(jié)合臭氧治療LIDP的臨床效果和作用機(jī)理，提高非手術(shù)治愈率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2011年2月我院腰椎間盤突出癥患者30例為治療組，男20例，女10例，實(shí)施理筋手法結(jié)合CT引導(dǎo)下臭氧治療腰椎間盤突出癥。另隨機(jī)選性別、年齡匹配的腰椎間盤突出癥患者30例為正常治療對(duì)照組實(shí)施單純臭氧治療腰椎間盤突出癥。實(shí)施手術(shù)的病例都經(jīng)過術(shù)前螺旋CT掃描嚴(yán)格篩選，去除如:黃韌帶肥厚、纖維環(huán)鈣化、后縱韌帶鈣化等造成椎管狹窄的病例。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組及對(duì)照組:都按照術(shù)前GE－h(huán)ight systemty16層螺旋CT掃描進(jìn)行CT定位，患者俯臥于CT掃描床上，按掃描標(biāo)記線在患者體表記錄穿刺點(diǎn)位置，經(jīng)過穿刺點(diǎn)的消毒與皮下麻醉后，實(shí)施椎間盤穿刺，當(dāng)經(jīng)CT掃描顯示穿刺針遠(yuǎn)端到達(dá)腰椎間盤髓核后，緩慢注入10～15 mL高濃度臭氧，再次CT掃描看到椎間盤髓核內(nèi)及突出物周圍出現(xiàn)氣體密度影時(shí)，停止注射，取出穿刺針對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，并囑患者臥床24 h以上。

1.2.2 理筋手法:治療組臭氧治療前后對(duì)患者施以理筋手法，包括腰部拔伸、振顫、牽板法、側(cè)板法、脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和一次性定點(diǎn)側(cè)板法。根據(jù)LIDP的突出類型、病變間隙、疼痛程度、脊柱旋轉(zhuǎn)側(cè)彎和椎體位移程度等個(gè)體差異，選擇一種或多種方法，促進(jìn)突出物還納或改變突出的髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)根物理壓力和松解黏連的作用。

1.3 療效判定 所有患者均隨訪3個(gè)月，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下:治愈:癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作，病情輕重程度積分下降1/3。好轉(zhuǎn):疼痛基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作的能力有改善，病情輕重程度積分下降1/3。未愈:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，治療前后兩組間計(jì)量資料比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性，P＜0.01認(rèn)為差異有非常顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效統(tǒng)計(jì) 治療組:臨床治愈25例占8 3.33%，好轉(zhuǎn)3例占10.00%，未愈2例占6.67%，總有效率為93.33%，平均治療次數(shù)為1.2次。對(duì)照組治愈22例占73.34%，好轉(zhuǎn)4例占13.33%，未愈4例占13.33%，總有效率86.67%。兩組總有效率比較，差異有顯著性 (P＜0.05)。

2.2 安全性評(píng)價(jià) 理筋手法結(jié)合臭氧治療的30例腰椎間盤突出癥患者中，沒有發(fā)現(xiàn)其它明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

LIDP是骨科常見病、多發(fā)病，是引起腰腿痛最常見的原因。自用手術(shù)方法證實(shí)突出髓核組織與坐骨神經(jīng)痛的關(guān)系以來，突出髓核組織的局部刺激作用一直被認(rèn)為是LIDP的發(fā)病關(guān)鍵。但近年來隨著對(duì)本病臨床研究的不斷發(fā)展，對(duì)椎間盤的病理學(xué)、生物化學(xué)、生物力學(xué)、免疫學(xué)方面的研究都獲得了一定進(jìn)展。比較公認(rèn)的觀點(diǎn)有:(1)機(jī)械刺激學(xué)說:認(rèn)為由于突出髓核組織直接壓迫、刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致局部缺血、水腫、炎變，從而產(chǎn)生根性刺激癥狀。(2)化學(xué)刺激學(xué)說:認(rèn)為突出髓核組織同時(shí)釋放出炎性物質(zhì)如白介素、前列腺素E、腫瘤壞死因子等對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)刺激，成為產(chǎn)生根性刺激癥狀的基礎(chǔ)。(3)自體免疫學(xué)說:認(rèn)為髓核組織突出后，血液循環(huán)中可以產(chǎn)生局部和全身的免疫炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致根性刺激癥狀，并用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腰椎間盤突出癥患者血清中IgM、IgG升高現(xiàn)象。這些學(xué)說都是基于突出髓核組織與根性刺激癥狀必然聯(lián)系的基礎(chǔ)上，即只要有髓核組織突出就必然有根性刺激癥狀。

現(xiàn)階段手術(shù)切開、摘除髓核、解除神經(jīng)根壓迫是治療LIDP的確切方法，但目前，手術(shù)治療LIDP的術(shù)后并發(fā)癥較多，而傳統(tǒng)意義的微創(chuàng)療法在治療LIDP方面取得了滿意的臨床效果。CT引導(dǎo)下臭氧治療腰椎間盤突出癥是基于臭氧具有溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖、消炎、止痛等作用基礎(chǔ)上來治療LIDP的微創(chuàng)治療，自我院引進(jìn)臭氧治療儀以來通過CT引導(dǎo)下注入高濃度臭氧治療LIDP，已經(jīng)取得了很好的臨床療效，減輕了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?，F(xiàn)階段臭氧治療LIDP的機(jī)理可以歸納為:(1)氧化蛋白多糖;(2)破壞髓核細(xì)胞;(3)減輕炎癥反應(yīng);(4)即時(shí)鎮(zhèn)痛作用。［1］我院微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥一方面通過臭氧注入突出的椎間盤髓核組織，可以氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核組織水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，改善神經(jīng)根的無菌性炎癥，達(dá)到治療的目的，使癥狀得以消除;另一方面通過結(jié)合中醫(yī)理筋手法改變突出的髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕神經(jīng)根物理壓力。［2］糾正腰椎管內(nèi)、外環(huán)境的失衡狀態(tài)，從而進(jìn)一步緩解和消除患者臨床癥狀。

結(jié)論:在理筋手法結(jié)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的各種測(cè)量中發(fā)現(xiàn)臨床治愈和好轉(zhuǎn)的患者髓核突出物較治療前明顯縮小，CT值明顯減低，使椎管前后徑有了顯著的增大，使椎管容積增大。說明理筋手法結(jié)合臭氧治療LIDP具有可靠的促使突出物還納，椎管減壓，從而減輕或緩解馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根壓迫的物理作用;同時(shí)發(fā)現(xiàn)，理筋手法在治療腰椎間盤突出癥的患者中起到緩解癥狀，使得患者臨床癥狀消失時(shí)間明顯縮短，這方面統(tǒng)計(jì)將在以后的研究中進(jìn)一步闡述。

［1］王春生，張維斌.臭氧注射治療椎間盤突出的臨床進(jìn)展［J］.頸腰痛雜志，2010，31(5):381－383

［2］董明超，賈江波，于雪峰.中醫(yī)正骨手法治療腰椎間盤突出癥90例報(bào)告［J］.光明中醫(yī)，2009，24(2):305－306