李 點

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208）

熊繼柏教授辨治痹證的經(jīng)驗

李 點

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410208）

熊繼柏；痹證；中醫(yī)辨治

湖南中醫(yī)藥大學熊繼柏教授是全國名中醫(yī)。熊老長期從事臨床，嚴謹務實，精于醫(yī)理，尤重實踐，擅長診治內、婦、兒科疑難雜癥。余有幸跟隨名師學習，深得教益。現(xiàn)將老師診治痹證部分經(jīng)驗，總結如下。

1 四診合參，注重舌脈，把握關鍵

《丹溪心法》：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外?！\能察其精微之色，診其微妙之脈，內外相參而治之，則萬舉萬全之功可坐而致矣?！比梭w外在變化可以反映體內病變。因而在臨床運用時，四診合參，抓住病癥特點，特別是審察舌脈，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。

痹證的癥狀具有疼痛、麻木、活動不便等共同特點，診病之中，舌脈的表現(xiàn)，多能反映其個性。熊老師認為：辨證準確是治病的前提，而抓住病癥的重點，才能準確辨證。錯綜復雜的病情，往往出現(xiàn)癥狀與舌脈相矛盾，或寒熱夾雜，虛實相兼。熊老總能從中找到病證之關鍵。當病證虛實、寒熱錯雜時，舌脈的特點尤其重要。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，則為濕熱瘀滯，當清熱利濕，逐瘀止痛；苔薄白，脈浮緊，則為風寒濕邪阻滯，當祛風散寒除濕；脈弦緊或沉遲而弦，則為寒邪偏勝，當溫經(jīng)散寒止痛；苔厚而膩，脈弦滑，反映了濕邪內注，當除濕通絡；舌紅，苔黃，脈數(shù)，則為風寒濕邪入內化熱，理當清熱通絡；若舌紫紅或紫黯，脈細澀，可辨為瘀血阻滯，應活血化瘀止痛；而舌淡，苔薄，脈細，則反映了體質虛弱，氣血虧弱或肝腎不足，應當補益氣血，強筋壯骨；舌淡紅，苔薄，脈弦細數(shù)者，則為氣陰兩虛、風熱傷絡，治以補氣養(yǎng)陰，清熱熄風通絡；診察之時，尤其要全面細致，綜合分析?；蛴胁≌撸嗵S膩，但主訴畏寒，四肢厥冷，則未必濕熱為主；或有舌紅苔黃，卻體弱易感，面黃少華，則未必為實證熱證；或有肢節(jié)疼痛，畏風怕冷明顯，卻舌苔黃而脈弦數(shù)，凡此等等寒熱虛實錯雜之證，都當細辨。

病案舉例

案1 曾某，男，72歲，退休干部。2009年9月25日初診。全身麻木疼痛，四肢關節(jié)屈伸不利，疲乏，頭腦昏沉，行步不正2年，伴頸脹，時作嘔逆，舌紅，苔薄黃，脈弦細。辨證為氣虛血瘀。治以益氣祛瘀，舒筋活絡。主方：黃芪蟲藤飲。用藥：黃芪30 g，全蝎 5 g，地龍 10 g，僵蠶 15 g，蜈蚣 1條，雞血藤15 g，海風藤15 g，勾藤15 g，天麻20 g，葛根30 g，法半夏 10 g，黃芩 10 g，甘草 6 g。15 劑，水煎服。半月后復診，患者訴全身麻木、頭昏、頸脹減輕，仍疲乏，行步不穩(wěn)，舌紅，苔薄黃，脈弦細。繼前方，服藥1月后，諸癥明顯好轉。再進原方20劑，身痛基本解除，諸癥消失。

體會：《醫(yī)林改錯》提出“痹癥有淤血說”，葉天士對痹久不愈，邪入于絡，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風。分析本案，雖舌脈并無瘀象，但患者年老體弱，肢體關節(jié)屈伸不利、身麻均是其特點，正虛邪實、經(jīng)絡不通為本病之關鍵，治當扶正祛邪通絡，以黃芪蟲藤飲治之，取黃芪益氣通絡，蟲類藥搜剔經(jīng)絡，雞血藤、海風藤、勾藤活血、祛風通絡，佐天麻熄風通絡，葛根解肌舒筋，法半夏化痰降逆止嘔，全方共奏益氣祛瘀、舒筋活絡之功效，方證合拍，故取良效。

2 辨清病性與病位，有的放矢，正確施治

疾病的證候因病人的體質、年齡和發(fā)病原因的不同而有區(qū)別，且同一種疾病的不同階段也有著不同的病理變化和體征。掌握了該病的發(fā)展規(guī)律和轉歸，才能有的放矢。熊老師治療痹證，尤其強調辨別其病邪性質與病變部位。

痹證的發(fā)生，外因風寒濕邪，侵襲人體，阻滯經(jīng)絡，氣血不通，以致痹痛，而風寒濕邪傷人，各有偏勝，風勝者，疼痛游走不定，稱為行痹，當以疏風為主，散寒除濕佐之，以羌活勝濕湯、蠲痹湯、防風湯等；寒勝者，疼痛劇烈固定，稱為痛痹，以散寒為主，疏風除濕佐之，以蠲痹湯、烏頭湯等；濕勝者，痛處酸重麻木，稱為著痹，以除濕為主，散寒疏風佐之，選用麻杏苡甘湯合白術附子湯等；濕與熱邪多相互纏綿，故治濕熱痹，應清熱化濕，使?jié)駸岵⒊?，選用加味二妙散、四妙散、宣痹湯等?！豆沤襻t(yī)案》曰：“濕熱與風寒，確乃痹證兩大綱。”因此，必須首辨風寒濕痹與濕熱痹兩大類。再于風寒濕痹中察其偏風、偏寒、偏濕之別，于濕熱痹中審其熱勝濕勝之差。此乃痹證辨治的關鍵。

痹證有虛實之分，病發(fā)之初，風寒濕熱在表，或久痹出現(xiàn)急性發(fā)作，治之務在祛邪；而當痹證日久，反復發(fā)作，或有營衛(wèi)不足，腠理不固，復感外邪，則形成虛實夾雜，治之應當虛實兼顧，攻補兼施，且尤需注意調養(yǎng)肝腎，補益氣血。表現(xiàn)為日久不愈，心悸氣短，舌淡苔白，脈細，屬氣血虛弱者，治以黃芪桂枝五物湯、三痹湯、獨活寄生湯，補氣養(yǎng)血，祛風散寒；痹痛日久，體弱、腰酸膝軟、頭暈耳鳴，舌淡苔白，脈沉細，屬肝腎虧虛者，則以四斤丸、金剛丸；痹阻日久，經(jīng)絡長期為邪氣壅阻，營衛(wèi)不行，濕聚為痰，絡脈瘀阻，痰瘀互結，表現(xiàn)為痛勢劇烈，日輕夜重，關節(jié)腫大，屈伸不利，患處皮色黯黑，舌質紫，苔白滑膩，脈細或沉有力，治當祛瘀滌痰，通絡止痛，主方有身痛逐瘀湯、蟲藤飲等。

因邪氣壅塞和氣血閉阻的部位差異，痛處各有不同，熊老師善于針對疼痛部位處方用藥，頸部脹痛者，主以葛根姜黃散；肩臂、上肢酸脹疼痛，活動不便者，多由風邪侵襲，主以蠲痹湯加減；頸項引脊背痹痛，多由風寒客于太陽經(jīng)脈，主以羌活勝濕湯加味；下肢痹痛多由濕熱痹阻，主以加味二妙散；膝部腫痛者，多由風濕或濕熱結聚，屬風濕者，則用獨活寄生湯；屬濕熱者，則用加味二妙散；足跟的疼痛，多因腎虛夾濕，則四斤丸合二妙散；腰部疼痛，轉側不利，屬經(jīng)絡氣滯，則通氣散主之；因濕熱阻滯，則四妙散主之；因肝腎虧虛，氣血兩虛，風寒濕邪外侵，則獨活寄生湯主之。老師常言：“病有病所，藥有藥位，諸如此類，皆當察之。”

病案舉例

案2 廖某，男，70歲，長沙市人。2009年3月2日初診。訴痛風10年不愈。左足踝部腫痛已1個月。舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱痹。治以清熱除濕止痹。主方：加味二妙散。用藥：蒼術6 g，黃柏10 g，薏苡仁 15 g，炮甲 10 g，紅花 3 g，萆薢 15 g，防己6 g，秦艽10 g，川牛膝15 g，當歸10 g，海桐皮10 g，龍膽草 6 g，赤小豆 20 g，甘草 6 g。 10 劑，水煎服。藥后復診，謂踝部腫痛已止而左膝部作痛，舌苔薄黃，脈滑數(shù)。續(xù)原方加桑寄生、獨活、防風，服藥15劑，膝痛亦止，舌苔薄黃，脈細。擬前方再進15劑，以收全功。

體會：本證患者左膝至足踝游走性紅腫熱痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，顯為風濕熱邪，流注下肢，筋脈痹阻。其病性為濕熱，病位在下肢，《丹溪心法》：“二妙散……治筋骨疼痛因濕熱者?！奔游抖钌⒁渣S柏清熱燥濕，蒼術健脾燥濕，川牛膝、當歸活血通經(jīng)，秦艽、防己、萆薢清熱利濕。因“病久入絡”，故方中更添紅花、穿山甲具有活血通絡，濕熱得除，血脈暢通，故痹痛自止。

（本文編輯 李路丹）

Experiences of Prof.XIONG Ji-bo in differentiation and treatment of Bi-syndrome

LI Dian
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

XIONG Ji-bo;Bi-syndrome;differentiation and treatment in TCM

R249

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.016.055.02

2010－12－31

李 點（1963-），女，湖南長沙人，教授，主任醫(yī)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人，主要從事中醫(yī)臨床工作。