唐志濤 林越 王志新 楊景峰 田力

引言

斷流術(shù)作為普外科成形的術(shù)式多年來一直廣為應(yīng)用，但通過我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)仍有一定的下消化道出血發(fā)生率。究其原因系斷流術(shù)后，門脈壓力增高，致使其側(cè)枝循環(huán)廣泛開放，導(dǎo)致下消化道出血幾率增加，即所謂門脈高壓性腸病致下消化道出血［1］。本文回顧我科2009年3月至2011年3月期間我科收治的21例門脈高壓斷流術(shù)后再出血患者臨床情況，現(xiàn)整理報告如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者21例，男性10例，女11例，年齡26 ～64 歲，平均(43.74 士 10.17)歲;肝功能Child A級3例，Child B級14例，Child C級4例;HBV(+)14例，HCV(+)7例。原術(shù)后再出血時間為3個月～12年。彩超檢查16例，均示門靜脈或/和腸系膜上靜脈增寬。所有患者均排除其它腸道病變。

2.治療方法:保守治療13例，治療方法包括:禁飲食，胃腸減壓，補液抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，及時給予血漿、白蛋白、紅細胞等，應(yīng)用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門靜脈高壓藥物;應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。手術(shù)治療8例，行開胸再斷流術(shù)或胸腹聯(lián)合再斷流術(shù)5例，開腹再斷流術(shù)2例，行賁門胃底切除術(shù)1例。

結(jié) 果

1.再出血的病因:21例患者經(jīng)胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者 5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)。

2.臨床效果:保守治療13例患者中，好轉(zhuǎn)10例，死亡3例，2例死于肝功能衰竭，1例死于失血性休克;手術(shù)治療8例患者中，死亡2例，主要原因為肝性腦病和肝功能衰竭。其余患者隨訪12個月～24個月，無一例出現(xiàn)上消化道再出血癥狀。

討 論

斷流術(shù)是治療門脈高壓并食道及胃底靜脈曲張破裂大出血的安全、有效、簡便的方法，在基層已廣泛開展，有多年的歷史。斷流術(shù)后再出血是一嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一［2］。以往認為斷流手術(shù)不徹底，尤其遺漏了高位食管支的處理是門脈高壓患者斷流術(shù)后再出血的主要原因。但是，隨著斷流技術(shù)的不斷完善，斷流不徹底導(dǎo)致術(shù)后再出血的病例明顯減少，而再出血率仍有10% ～20%［3－5］。本組資料中，21例患者經(jīng)胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)，說明門脈高壓性胃粘膜病變出血是斷流術(shù)后再出血的主要原因。

對于再出血患者的治療，再出血患者的外科治療應(yīng)具體情況具體分析。首次出血應(yīng)以非手術(shù)治療為主，并爭取急診作胃鏡檢查以明確出血病因。如為食道及胃底靜脈曲張破裂出血患者，少量出血，經(jīng)保守治療能夠止血，則不必急于手術(shù)。如果是反復(fù)出血，時間間隔短，出血量大，或出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，則應(yīng)在積極保護肝功能情況下，盡快爭取手術(shù)治療。積極的保守治療包括禁飲食，胃腸減壓，補液抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，及時給予血漿、白蛋白、紅細胞等，應(yīng)用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門靜脈高壓藥物;應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射及套扎等;盡量避免急診手術(shù)［6］。在積極非手術(shù)治療24 h無好轉(zhuǎn)情況下應(yīng)經(jīng)家屬同意后積極手術(shù)。對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，肝功能情況，再出血的時間、出血量和出血次數(shù)，術(shù)前檢查，術(shù)中情況等而定。單純斷流術(shù)并不能解決肝硬化及肝硬化后胃黏膜缺血、出血等問題，分流術(shù)后降低門靜脈壓力顯著，可有效控制門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血和門脈高壓性胃病，所以分流術(shù)、斷流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是治療門脈高壓上消化道出血及防止術(shù)后再出血的有效手段［7－8］。本組資料中保守治療13例患者中，好轉(zhuǎn)10例，死亡3例，手術(shù)治療8例患者中，死亡2例，其余患者隨訪12個月～24個月，無一例出現(xiàn)上消化道再出血癥狀，取得了較好的治療效果。

綜上所述，斷流手術(shù)后門脈高壓上消化出血，應(yīng)行各項檢查以明確出血原因，針對不同病因施以治療，對不能確診者又需探查者，手術(shù)中應(yīng)尋找胃和十二指腸病灶的存在，對于門脈高壓斷流術(shù)后再出血患者首先應(yīng)采取積極的保守治療;手術(shù)方式首選分流術(shù)，尤其是伴有門靜脈血栓、門脈高壓性胃病的患者，門脈高壓斷流術(shù)后預(yù)防再出血是關(guān)鍵。

1 宋一民，呂洪光，周毅，等.門脈高壓斷流術(shù)后遠期并發(fā)下消化道出血［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，21(6):325.

2 劉少杰，劉建偉.門脈高壓斷流術(shù)后再出血的病因和治療(附16例分析)廣州醫(yī)藥，2002，33(1):22 －23.

3 呂新生，孫維佳.門靜脈高壓癥手術(shù)治療后再出血［J］.普外臨床，1992，7(1):17.

4 戴植本.我國門靜脈高壓外科的展望［J］.腹部外科雜志，1999，12(3):101.

5 蔡景修，董家鴻.腸系膜下靜脈－腔靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓［J］.中華外科雜志，1996，34(3):151.

6 黃筵庭.重視對門靜脈高壓癥術(shù)后再出血的臨床診治［J］.中國實用外科雜志，2001，21(3):129.

7 Lepner U，Vaasna T，Rebane E，et a1.Sugiura procedure in the treatmem of bleeding esophageal varices.Ann Chir Gynaecol，1999，88(2):122.

8 馬秀現(xiàn)，馮留順，趙永福，等.三聯(lián)手術(shù)治療門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血［J］.中國普通外科雜志，2000，9(1):12.