王永森 陸貞凱 余一朗 王正云

進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前常有不同程度細(xì)胞免疫能力下降。胃癌根治手術(shù)進(jìn)一步加重免疫功能下降。因此，快速恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及增強(qiáng)患者自身機(jī)體抗腫瘤能力對(duì)胃癌術(shù)后患者恢復(fù)尤為重要［1］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯改善術(shù)后的免疫狀況。但是早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)對(duì)術(shù)后免疫力恢復(fù)及抗腫瘤能力的恢復(fù)方面的研究較少。我們分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(routine enteral nutrition，REN)研究EEN對(duì)術(shù)后患者細(xì)胞免疫力及增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤能力的作用。

資料與方法:

1.一般資料:我們將2008年1月至2011年8月我科收治的42例行胃癌根治術(shù)的患者入選。分為兩組:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組21例:男性14例，女性7例，年齡38～71歲，平均61.1歲;普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組21例:男性16例，女性5例，年齡41～73歲，平均60.1歲。并符合以下條件:(1):術(shù)前病理學(xué)證實(shí)為胃癌患者，分期及病理類型大致相同。(2)均為根治性手術(shù)。(3)術(shù)前未接受過(guò)抗腫瘤措施;(4)無(wú)代謝性疾病，術(shù)前肝腎功能指標(biāo)無(wú)明顯異常。以上分組及選標(biāo)本后，兩組病人的年齡、性別、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.研究方法:

兩組患者術(shù)中均將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)吻合口送至近端空腸內(nèi)，距吻合口距離至少20 cm。

(1)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)組當(dāng)天以平衡鹽液維持術(shù)后第一天先輸入100～250 ml溫生理鹽水后輸注稀釋溫?zé)崮苋?，?00 ml/d逐漸增至1500 ml/d，不足液體及能量等由靜脈補(bǔ)充。逐漸增大鼻飼速度及鼻飼量，至肛門排氣后改為全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

(2)普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(REN)組 REN組患者肛門排氣后(平均3.8天)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管滴注溫生理鹽水100～250 ml，無(wú)明顯不適開始滴注能全力，并逐漸增加至全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.檢測(cè)指標(biāo):

(1)細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo):外周血T細(xì)胞 CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、血清 sIL-2R 濃度

(2)腫瘤標(biāo)志物 CEA、CA19-9、CA125.

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)和校正方差檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著。

結(jié) 果

1.細(xì)胞免疫指標(biāo)測(cè)定結(jié)果 兩組病人術(shù)后第一天外周T細(xì)胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值均較術(shù)前有所下降，CD8+，sIL-2R略有升高;EEN組術(shù)后第9天外周T細(xì)胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值、均較快升高，CD8+、血清sIL-2R濃度下降，與REN組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.腫瘤標(biāo)志物 EEN 組 CEA、CA19-9、CA125術(shù)后第1、9天持續(xù)下降低，較REN下降速度快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體的免疫功能，尤其是與細(xì)胞的免疫功能減退有關(guān)，大多數(shù)胃癌患者術(shù)前機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。胃癌患者術(shù)前攝入不足導(dǎo)致腸粘膜萎縮腸粘膜屏障功能減低致細(xì)胞免疫力低下。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)保護(hù)胃腸的正常菌群和免疫系統(tǒng)具有重要意義。另外術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝及負(fù)氮平衡，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生，較之完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)安全、便利、經(jīng)濟(jì)［2］。因此我們可以通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫力。促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。機(jī)體抗腫瘤的主要機(jī)制是細(xì)胞免疫，因此我們通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)增強(qiáng)機(jī)體免疫力同時(shí)也可以增強(qiáng)患者術(shù)后的自身抗腫瘤能力。

機(jī)體的細(xì)胞免疫力變化可以通過(guò)外周T細(xì)胞分群的比例變化來(lái)反映。另外可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor sIL-2R)是細(xì)胞免疫抑制物，具有結(jié)合IL-2的位點(diǎn)。通過(guò)與細(xì)胞膜上IL-2R競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合IL-2，起到封閉因子的作用;同時(shí)還能中和活化的T細(xì)胞周圍的IL-2減弱機(jī)體的自分泌效應(yīng)，抑制己活化的T細(xì)胞的克隆樣擴(kuò)增，使T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能受抑。D.Ennishi等研究表明sIL-2R可作為腫瘤患者行抗腫瘤治療的預(yù)后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)。我們可以通過(guò)腫瘤指標(biāo)的檢測(cè)來(lái)判斷在相同根治術(shù)后的機(jī)體抗腫瘤的效果。CEA，CA125及CA19-9三項(xiàng)聯(lián)合檢查可作為胃癌良好的預(yù)后判斷檢測(cè)指標(biāo)［3］。

傳統(tǒng)的普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(REN)是在患者術(shù)后3～4天肛門通氣后才給予輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但是小腸蠕動(dòng)、消化、吸收功能在開腹術(shù)后幾小時(shí)就能恢復(fù)［4］。這給我們?cè)缙诰洼斪⒛c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及盡快達(dá)到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供依據(jù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者的細(xì)胞免疫力及抗腫瘤能力的影響比較已經(jīng)研究較多;眾多研究表明營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)方面腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也較全腸外營(yíng)養(yǎng)有優(yōu)勢(shì)。但是更有必要比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者的細(xì)胞免疫力及抗腫瘤能力的影響。

通過(guò)以上研究證明，給予EEN的患者較普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者細(xì)胞免疫力恢復(fù)好，腫瘤標(biāo)志物下降速度快;EEN能更好地提高術(shù)后機(jī)體免疫力，能使患者盡早的實(shí)施術(shù)后腫瘤綜合治療。

表1 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平和血清sIL-2R濃度比較

表2 兩組腫瘤標(biāo)志物術(shù)后變化比較

1 李守森，劉志強(qiáng)，李保中，等.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用研究［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16(2):84-85.

2 趙永亮，余佩武，蘭遠(yuǎn)志，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者圍手術(shù)期恢復(fù)的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(12):1360-1361.

3 劉穎，林中，胡瓊花.血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)胃癌診斷及預(yù)后判斷的臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，14(4):558-560.

4 劉強(qiáng)，王舒寶.胃癌全胃及近端切除術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1999，26(8):565-567.