賀鳳榮

一、病例介紹:

患者27歲，于2003年8月足月順娩一胎，產后半年哺乳期上"母體樂"環(huán)1枚，上環(huán)后仍采取避孕套避孕，于2005年8月5日來門診就診，主訴:停用避孕套2月，停經(jīng)50天，惡心嘔吐1周。查尿妊娠試驗"陽性"。婦科檢查:外陰已婚已產式，陰道暢，宮頸著色，子宮前位，增大如孕50天大小，雙側附件均未及異常。X線透視報告:節(jié)育環(huán)位置正常。B超未作，當時診斷:帶環(huán)妊娠。行取環(huán)+人流術。術中宮腔7～9cm，吸出絨毛組織約15g，未探及環(huán)感。術中患者未訴腹痛，手術經(jīng)過順利，術后B超報告:宮內未見節(jié)育環(huán)。再次X線透視，盆腔內件節(jié)育環(huán)位置正常，當時考慮節(jié)育器穿孔外游腹腔。收入病房，抗炎治療3天后行腹腔鏡取環(huán)，術中發(fā)現(xiàn)一枚"母體樂"環(huán)平行緊貼子宮體后壁與宮頸內口之間，被少許纖維組織包裹，但很順利取出。探查子宮體后壁及宮頸后壁未發(fā)現(xiàn)損傷，宮體周圍組織，腸管均無損傷，粘連。雙附件區(qū)均未發(fā)現(xiàn)異常，手術經(jīng)過順利，術后5天患者出院。1月及3月隨診患者均未訴不適。

二、討論:

該病例經(jīng)腹腔鏡檢證實，節(jié)育器外游腹腔，而腹腔鏡檢未發(fā)現(xiàn)子宮體后壁有新鮮損傷，可以排除人流時子宮穿孔。應該是放置節(jié)育環(huán)時子宮穿孔直接把環(huán)送入腹腔。

子宮穿孔的原因:

①術者對受術者的子宮大小、位置、形態(tài)了解不清楚，該患者為前位子宮而放環(huán)時誤查為后位子宮，直接向宮體后壁穿孔將環(huán)送入腹腔。

②該例為哺乳期子宮，宮體較小，而子宮肌壁柔軟，而該病例提供的上環(huán)原始記錄是:子宮后位，宮腔深9cm，由此分析上環(huán)時就直接子宮后壁穿孔將環(huán)完全送入腹腔。節(jié)育環(huán)外游，一般認為是子宮穿孔引起。子宮穿孔時，有的受術者會感腹痛劇烈甚至是撕裂樣痛，但本例受術者術中術后均沒有不適感覺，可能是由于個體對疼痛耐受力較強，再就是當時節(jié)育環(huán)完全送入腹腔但未損傷腸管及周圍組織，故受術者術中術后均未感不適。

通過該案例的分析總結，我們在宮內節(jié)育器的放置與取出時應注意以下幾點:

①術前要認真進行婦科檢查，查清子宮的大小、位置、軟硬度，對極度前傾前屈或后傾后屈者要特別注意。

②對哺乳期子宮，因宮體小，肌壁較柔軟，操作時要求特別輕柔，小心，切忌動作粗暴。

③在術中如遇到宮頸擴張困難或子宮位置檢查不清等特殊情況，年輕醫(yī)師一定要請示上級醫(yī)師，而切忌勉強手術造成失誤，給患者造成痛苦。