肖 奇，熊 斌，謝明水

食管癌的臨床表現(xiàn)以進行性吞咽困難為主，晚期出現(xiàn)食道狹窄，進食困難，導致營養(yǎng)攝入障礙，直接影響患者的生活質(zhì)量和預后。20 世紀80 年代食管支架的應用，在惡性食管狹窄以及食管癌相關并發(fā)癥的治療取得新進展［1］，為進一步治療創(chuàng)造了條件。2003 年8 月至2010 年12 月，我們采用X 線透視下食管內(nèi)金屬支架置入術治療食管惡性狹窄75例，現(xiàn)對如何提高支架置入成功率，減少術中、術后不適，術后并發(fā)癥的防治及再狹窄問題進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 本組75 例，男68 例，女7 例，年齡43 ～78 歲，平均59.3 歲。全部病例均經(jīng)病理確診的不可切除的食管癌患者，并伴有不同程度的吞咽困難和營養(yǎng)不良，其中術后復發(fā)狹窄17 例，食管癌放療后并發(fā)狹窄7 例，外院食管內(nèi)支架置入后再狹窄1例，食管狹窄合并食管氣管瘺13 例。吞咽困難按Stooler 分級［2］(0 級:無癥狀，能進各種食物;Ⅰ級:偶爾發(fā)生，能進飲食;Ⅱ級:能進半流飲食;Ⅲ級:僅能進流質(zhì)飲食;Ⅳ級:不能進食，水也不能咽下)，本組患者術前吞咽困難Ⅲ級者51 例，Ⅱ級者24 例。狹窄部位:上段4 例、中段39 例、下段32 例;狹窄長度:20 ～40 mm 2 例，41 ～60 mm 47 例，61 ～80 mm 24 例，大于80 mm 2 例。全部患者術前行血常規(guī)、血液生化、心電圖、腹部B 超、食管造影、胸部CT 掃描等檢查，對患者進行全面評估。

1.2 方法

1.2.1 支架選擇 本組患者均采用常州智業(yè)醫(yī)療儀器應用研究所研制的自膨式鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀帶膜管形支架。根據(jù)病變長度選擇不同規(guī)格的食管支架，選取支架長度較病灶長40 ～50 mm。

1.2.2 手術步驟 75 例均在X 線監(jiān)視下實施食管支架置入?；颊哐雠P于X 線透視檢查床上，口服泛影葡胺觀察病變長度、狹窄程度和瘺口的情況，標記支架放置的上下緣，以支架長于狹窄段上下端20 mm為宜，對于狹窄位于上段食管患者，須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過20 mm。先行口咽黏膜表面麻醉，用5 ～6F 導管經(jīng)口腔通過食管狹窄段送至胃腔內(nèi)，然后經(jīng)導管送入導絲退出導管，隨后沿導絲插入擴張器，依據(jù)狹窄程度擴張狹窄部位，再經(jīng)導絲送入內(nèi)支架釋放系統(tǒng)，確定支架位置后，緩慢釋放支架，釋放完成后將導絲和置入器一并退出。完成支架置入術后，口服泛影葡胺，觀察支架擴張、食管通暢及瘺口封堵情況。

1.2.3 術后處理 術后禁食12 h，術后早期囑患者忌過熱、過冷食物，常規(guī)給予收斂液(生理鹽水或葡萄糖液500 ml+2%利多卡因10 ml+山莨菪堿10 mg)，每次20 ～30 ml 間歇緩慢口服。2 ～3 d 后查食管造影了解支架位置及膨脹是否滿意，根據(jù)患者具體情況在支架置入2 ～3 周后開始行化療和(或)放療。1 ～2 個月隨訪1 次。對于再次出現(xiàn)吞咽困難者行內(nèi)鏡檢查，明確再狹窄的原因，必要時再次行支架置入術。

2 結 果

2.1 療效 本組患者均未發(fā)生因手術操作引起的嚴重并發(fā)癥。75 例共置支架79 個，均一次成功，支架位置正常，支架置入后患者吞咽困難癥狀改善明顯，均在Ⅰ級;并發(fā)食管氣管瘺的患者瘺口封堵完全，術后嗆咳、吞咽困難等癥狀消失，能順利進普食或半流質(zhì)飲食，肺內(nèi)感染經(jīng)抗感染治療后很快得以控制，近期療效滿意。

2.2 并發(fā)癥 ①術中大部分患者惡心、嘔吐明顯，但均能忍受。②術后41 例(54.7%)有胸骨后撐脹感、異物感、疼痛。食管上段狹窄患者行支架置入術后異物感和疼痛尤其明顯，4 例中2 例有強烈的胸骨后不適和項部、面頰部疼痛。③1 例(1.3%)食管中段狹窄患者術后即出現(xiàn)竇性心動過緩癥狀。④21例術后糞便隱血試驗陽性(28.0%)，其中19 例為(++)，2 例(+++)，均為吞咽困難Ⅲ級患者。⑤18例于術后6 ～12 月出現(xiàn)再狹窄(24.0%)。

3 討 論

3.1 支架置入治療惡性食管狹窄 惡性食管狹窄患者由于營養(yǎng)攝入障礙，使患者健康狀況和生活質(zhì)量下降，進而影響腫瘤的治療。食管癌并發(fā)食管氣管瘺、食管縱隔瘺造成嚴重的難以控制的感染更直接威脅患者生命。食管內(nèi)支架不但具有擴張、支撐食管狹窄和封閉瘺口的作用，同時通過機械擠壓使該處癌組織的血供受到限制，從而減緩其發(fā)展［3］。本組75 例經(jīng)放置支架后，吞咽困難均在Ⅰ級，13 例食管狹窄合并食管氣管瘺在放置支架后2 周，肺部感染均得到控制，其中61 例順利完成了化療和(或)放療。

3.2 適應證和禁忌證 食管內(nèi)支架置入術雖然簡便安全，但也要注意把握其適應證和禁忌證。對于不能耐受手術或無手術指征、無法手術切除的食管惡性狹窄患者，癌性食管氣管瘺的患者，賁門癌術后吻合口癌復發(fā)的患者，以及食管癌放療后狹窄患者，只要不是極度衰竭、無法配合或者極為晚期、全身轉移，均可考慮置放內(nèi)支架。即使造影顯示食管腔完全梗阻者，也不應放棄置放內(nèi)支架的機會，因為癌向腔內(nèi)生長時中心癌組織較疏松，可能有潛在腔隙，且多伴有食物殘渣的堵塞和局部組織的炎癥水腫。我們通過沖洗食物殘渣，凈化食管，口服高滲甘露醇，緩解炎癥水腫，術中使用超滑導絲和利用導管調(diào)整方向，5 例完全梗阻者也成功放置了支架。對于食管靜脈曲張、嚴重心肺功能不全等、食管病變部位在第2 胸椎平面以上、有潰瘍病、大出血及血小板低者不使用食管支架。上段食管狹窄患者須慎重，本組2 例食管上段狹窄支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離超過20 mm，放置后患者有強烈的胸骨后疼痛不適感，持續(xù)服用止痛藥4 周后疼痛才消失。國內(nèi)有報道［4］支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴重的導致呼吸困難至患者死亡。因此，我們認為支架置入須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于20 mm。

3.3 并發(fā)癥及其防治 食管內(nèi)支架置入術常見的并發(fā)癥有術后胸骨后痛、異物感、出血、穿孔、胃食管反流、支架移位及脫落等，并發(fā)癥的發(fā)生與支架置入方式有關［5］。本組主要的并發(fā)癥為胸骨后痛、異物感和出血，這與國內(nèi)的相關報道一致［6］。這些并發(fā)癥經(jīng)過抗炎、止痛、止血及口服收斂液等處理后多在1 周后緩解和控制。本組中有1 例術后出現(xiàn)竇性心動過緩，長期服用阿托品后可維持正常心率，表明為支架置入后刺激迷走神經(jīng)所致。該類并發(fā)癥的預防和處理還有待更多的臨床實踐經(jīng)驗的總結。此外，有研究表明［7］針對食管狹窄的程度及部位不同，選擇不同類型的支架可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 支架置入后再狹窄 食管內(nèi)支架置入后19%～31%發(fā)生再狹窄［8］。其主要原因是腫瘤生長造成狹窄，也可因食管蠕動時支架邊緣對柔軟食管產(chǎn)生切割力，使黏膜受損引起組織超常增生而發(fā)生再狹窄［9］。食道支架的置入只是一種姑息、暫時、機械性緩解食管惡性狹窄的方法，并不能從根本上控制腫瘤的生長和浸潤，其目的還在于為患者爭取進一步治療的機會。本組有61 例放置支架后都基本完成了進一步的放化療，雖然有12 例出現(xiàn)了再狹窄，但其發(fā)生率(19.7%)要遠低于本組中術后未行放化療者的發(fā)生率(42.9%)。研究表明支架置入后實施放療和化療，由于記憶合金的彈性回復作用，在腫瘤退縮后一般不會引起支架的移位和滑脫，還能防止放療后纖維化導致的狹窄的發(fā)生。而且，鈦鎳記憶合金支架對食管放射吸收劑量影響較小，不會對放療產(chǎn)生顯著的影響。因此，我們認為放置支架后應當酌情積極實施包括放化療在內(nèi)的綜合治療，才能進一步減少再狹窄的發(fā)生。食管內(nèi)支架置入術操作簡單、安全，近期臨床療效明顯，并發(fā)癥輕，是惡性食管狹窄的姑息性治療手段。

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