廖 偉，何周梅，常 琴，楊 望，呂奎林，李文藻，蒙 萌，趙聰敏

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科，重慶400037）

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)模式在八年制兒科臨床實習(xí)中的應(yīng)用

廖 偉，何周梅，常 琴，楊 望，呂奎林，李文藻，蒙 萌，趙聰敏△

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科，重慶400037）

臨床醫(yī)學(xué)八年制目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位的高層次、高素質(zhì)的臨床和科研人才，對兒科臨床實習(xí)提出了新的要求，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（problem based learning，PBL）是強(qiáng)調(diào)以問題為教學(xué)中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)員自學(xué)為主體；而循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，即患兒的診斷和治療的任何決策都需要有充分的依據(jù)，將二者有機(jī)結(jié)合起來，也就是把提出問題和解決問題的主動權(quán)全部交給學(xué)員，且解決問題的方法有據(jù)可循，有利于培養(yǎng)學(xué)員創(chuàng)新思維、解決問題的能力，真正完成從“知識傳授型”教學(xué)轉(zhuǎn)向 “能夠獲得解決問題能力”的醫(yī)學(xué)教育。

1 八年制學(xué)員對兒科臨床實習(xí)提出了新的要求

長期以來，中國的高等醫(yī)學(xué)教育實行基礎(chǔ)、臨床、實習(xí)三階段的教學(xué)模式，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，但與發(fā)達(dá)國家相比還有較大差距，表現(xiàn)在中國的醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)知識、臨床操作技能雖然與發(fā)達(dá)國家比毫不遜色，卻鮮有世界一流的醫(yī)學(xué)科研成果，包括諾貝爾醫(yī)學(xué)獎華人迄今無緣折桂。究其原因，傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種被動填鴨式的教學(xué)，學(xué)生只能被動地接受，沒有主動學(xué)習(xí)的權(quán)利和積極性，培養(yǎng)出的學(xué)生缺乏主動攝取知識、分析問題和解決問題的能力，特別是缺乏創(chuàng)新思維能力。八年制醫(yī)學(xué)教育是中國適應(yīng)高等教育國際化進(jìn)程并對醫(yī)學(xué)教育提出的更高要求而誕生的一種新學(xué)制，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位的高層次、高素質(zhì)的臨床和科研人才［1］。本校八年制學(xué)員培養(yǎng)目標(biāo)為培養(yǎng)有較強(qiáng)的臨床工作能力，獨立的教學(xué)能力及臨床科研能力的醫(yī)學(xué)人才，勢必需對當(dāng)前的某些教育模式進(jìn)行改革包括老師的風(fēng)格、理念，學(xué)員見習(xí)、實習(xí)模式等，特別是實習(xí)模式，其目的是培養(yǎng)具有辨證思維、循證思維及創(chuàng)新思維能力的醫(yī)學(xué)生。本校從2004年開始招收八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，目前該批學(xué)員已全部臨床實習(xí)完畢。本校對以前的實習(xí)模式進(jìn)行了改革，把結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL引入八年制兒科臨床實習(xí)教學(xué)，激發(fā)了學(xué)員主動實習(xí)兒科學(xué)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)員的循證思維及創(chuàng)新思維能力，取得了較好的效果。

2 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL新的教學(xué)模式在八年制兒科臨床實習(xí)中開展的必要性

PBL教學(xué)法是20世紀(jì)60年代，美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院試行一種新的教學(xué)模式［2］。這種教學(xué)模式改變過去老師“填鴨”式授課為主體，變?yōu)閷W(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)、圖書情報等現(xiàn)代科技手段，以自學(xué)為主體的教學(xué)模式［3］。體現(xiàn)了“以學(xué)生發(fā)展為本、以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力為核心”的現(xiàn)代教育思想內(nèi)涵，是由過去的授之以“魚”到授之以“漁”的轉(zhuǎn)變。全世界包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的共有60多家醫(yī)院采用了PBL教學(xué)法，收到良好的教學(xué)效果。全世界除了許多醫(yī)學(xué)院采用PBL教學(xué)法外，在心理學(xué)、生理學(xué)、管理學(xué)、工程學(xué)等教學(xué)方面，均取得了良好的教學(xué)效果［4－6］。

而循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對患者進(jìn)行診治”。它主要通過對患者的管理，來實踐循證醫(yī)學(xué)［7］，主要包括三方面：（1）提出臨床問題，即需要什么樣的證據(jù)；（2）決定所要尋找的資料來源及檢索方法，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)；（3）評價所找到證據(jù)的可靠性、正確性和適用性，以及如何有效用于解決臨床問題，即用這些證據(jù)做什么，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。因此，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，即任何決策都需要有充分的依據(jù)，而這種證據(jù)需要主動去尋取，包括詢問患兒病史、詳細(xì)的查體、查閱資料、檢索文獻(xiàn)等。

PBL方法強(qiáng)調(diào)以問題為教學(xué)中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)員自學(xué)為主體，兒科臨床實習(xí)問題的關(guān)鍵是患兒的診斷和治療；而循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)證據(jù)，即患兒的診斷和治療的任何決策都需要有充分的依據(jù)，將二者有機(jī)結(jié)合起來，也就是把提出問題和解決問題的主動權(quán)全部交給學(xué)員，讓學(xué)員掌握學(xué)習(xí)方法，獲得“漁”的能力，即學(xué)員在發(fā)揮主觀能動同時運用循證醫(yī)學(xué)思維來解決臨床實習(xí)關(guān)鍵的問題即患兒的診斷和治療，即問題的解決方案有據(jù)可循，這兩種在本質(zhì)上是一致的［8］。因此，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL新的教學(xué)模式是擬改變以前的傳統(tǒng)模式（學(xué)員收集病史資料、寫病歷、老師查房、在老師指導(dǎo)下開醫(yī)囑），旨在進(jìn)行創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，培養(yǎng)解決問題的能力，真正完成從“知識傳授型”教學(xué)轉(zhuǎn)向“能夠獲得解決問題能力”的醫(yī)學(xué)教育［9－10］，達(dá)到培養(yǎng)八年制學(xué)員具有分析問題、解決問題的臨床能力目的。

3 結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL新的教學(xué)模式在八年制兒科臨床實習(xí)中開展的方法

兒科學(xué)是一門專業(yè)性、技術(shù)性、操作性、實用性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，由于目前諸多社會因素影響，學(xué)員對兒科學(xué)的實習(xí)重視不夠，實習(xí)兒科的積極性差，因此，提高八年制學(xué)員對兒科臨床實習(xí)的興趣非常重要，同時八年制學(xué)員素質(zhì)明顯較高，他們普遍思維活躍，基礎(chǔ)好，對教員提出了更高的要求，本校把結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)引入2004級八年制兒科實習(xí)過程中，具體方法如下。

3.1 布置任務(wù) 在進(jìn)入兒科臨床實習(xí)前，由教學(xué)組長或教學(xué)秘書對帶教教員講解PBL教學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)思維精髓，帶教教員由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。

3.2 提出問題 每周一下午實習(xí)進(jìn)行PBL教學(xué)，要求所有學(xué)員參加，由主管患兒的學(xué)員在教員的幫助下根據(jù)患兒的病史、體征和實驗室檢查結(jié)果，提出需要解決的問題，例如兒童社區(qū)獲得性支氣管肺炎患兒入院時選用抗生素的指針、種類、療程及經(jīng)驗用藥的原則，要求學(xué)員在周三下午討論解決問題的方法。

3.3 指導(dǎo)學(xué)員找尋循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 按照解決的問題需要，指導(dǎo)學(xué)員利用internt網(wǎng)絡(luò)、圖書資料、參考書籍等查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集有關(guān)證據(jù)，指導(dǎo)學(xué)員把相關(guān)的信息應(yīng)用到臨床情景中去，例如有沒有其他類似的診斷和治療的方法（分級評價證據(jù)），比較各種方法的可靠性和可行性。如上述支氣管肺炎的抗生素使用問題，則需學(xué)員認(rèn)真讀閱收集最新的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組），并查閱國外相關(guān)文獻(xiàn)資料。

3.4 應(yīng)用證據(jù) 周三下午進(jìn)行，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，由教學(xué)組長根據(jù)學(xué)員查閱資料的證據(jù)水平（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb）及推薦等級（A＋、A－、B＋、B－、C、D），評價文獻(xiàn)資料的真實性和有用性，從而引導(dǎo)學(xué)員用循證醫(yī)學(xué)思維得出具體結(jié)論和解決臨床問題的最佳方案，并舉一反三在以后臨床遇見的類似問題中能進(jìn)行分析和應(yīng)用。

3.5 建立評估體系、檢測教學(xué)效果 教研室建立完整的評價體系，在一批學(xué)員出科時進(jìn)行評價，包括評估和反饋兩個方面，最終檢驗這種教學(xué)模式的效果，評估和反饋包括學(xué)員與教員雙方對這種教學(xué)方法的評價。

4 教學(xué)效果

本次兒科臨床實習(xí)教學(xué)的對象是2004級八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30名學(xué)員，教學(xué)效果的判斷采取針對學(xué)員及教員兩方面的評價，通過無記名方式對學(xué)員及教員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示這種教學(xué)方法較以往的學(xué)員機(jī)械地執(zhí)行開醫(yī)囑、機(jī)械地寫病歷的傳統(tǒng)教學(xué)方式達(dá)到了一定的效果：（1）提高了學(xué)員對兒科臨床實習(xí)的興趣。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)方法由于加入了PBL教學(xué)模式，要求每位學(xué)員參與討論，每位學(xué)員都可能是教員，提高了學(xué)員對兒科臨床實習(xí)的興趣。興趣是最好的老師，可以引導(dǎo)學(xué)員更好地主動學(xué)習(xí)好兒科基礎(chǔ)知識，并把這些知識運用到臨床實習(xí)中去，改變了過去學(xué)員輕視兒科臨床實習(xí)的局面。（2）提高了學(xué)員的自學(xué)能力。體現(xiàn)在學(xué)員查找文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)檢索，并驗證所獲得的文獻(xiàn)對兒科臨床實習(xí)有無幫助，并使知識面得到拓展。（3）提高了學(xué)員的分析問題、解決問題能力。體現(xiàn)在學(xué)員自己能抓住疾病最主要的核心本質(zhì)，能夠自己選擇治療疾病的最佳方案。（4）使學(xué)員具有循證思維模式思考患兒的臨床問題。這種循證思維模式可能潛移默化地在其腦海里固定下來，可能對其以后從事臨床工作產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。（5）結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL教學(xué)方法達(dá)到了教學(xué)相長的作用。除了促進(jìn)學(xué)員分析問題、解決問題的能力之外，對教員的臨床思維、處理問題能力及知識面的擴(kuò)展也起到了促進(jìn)作用。

5 總 結(jié)

結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維的PBL新的教學(xué)模式是把PBL和循證醫(yī)學(xué)思維二者有機(jī)結(jié)合，相得益彰，目的是既傳授給學(xué)生知識，又傳授給學(xué)生獲取知識的能力，培養(yǎng)了八年制學(xué)員學(xué)習(xí)兒科學(xué)的興趣及分析問題、解決問題和創(chuàng)新思維能力，有可能解決八年制學(xué)員在學(xué)校各科考試中穩(wěn)操勝券、但在疾病和患者面前一籌莫展典型的“高分低能”問題，使八年制學(xué)員綜合素質(zhì)能力得到提高，達(dá)到了培養(yǎng)具有創(chuàng)造性思維及較強(qiáng)臨床能力的八年制學(xué)員的目的。

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