杜新清

(本文編輯:孫軍紅)

自1989年至2010年4月，我國醫(yī)院經(jīng)歷了第一階段(部分為第二階段)醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動，進行了“以病人為中心”旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)［1］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到很大改善。但因存在編制體制、機制、人才及醫(yī)院文化方面缺陷，使以病人為中心的服務(wù)難以深化，效果大打折扣［2-4］。衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》［5］(下稱《醫(yī)院標準》)已頒布，這是今后一個時期公立三級醫(yī)院及其他各級醫(yī)院質(zhì)量管理與評價的法規(guī)性依據(jù)。盡快糾正上述缺陷，構(gòu)建質(zhì)量管理高效機制，保證“以病人為中心”的各項制度有效落實，是當前擺在各級醫(yī)院管理者面前的一項任務(wù)，本文就此進行探討。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理缺陷分析

1.1 編制與職能定位缺陷 ①缺編，有些三級綜合醫(yī)院無獨立的質(zhì)量管理科(質(zhì)管科)［6］;②名稱不同，三級綜合醫(yī)院有的大醫(yī)院叫質(zhì)管科，中等醫(yī)院叫質(zhì)量控制科(質(zhì)控科)，一些小醫(yī)院則兩者均未編設(shè);③職能定位不當，質(zhì)管科或質(zhì)控科，長期以來僅負責病歷質(zhì)檢，沒有承擔起《醫(yī)院標準》要求的“負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管”的任務(wù)。

1.2 運行機制性缺陷 ①醫(yī)院質(zhì)量管理的主要組織力量，三級綜合醫(yī)院包括醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案管理委員會等9個組織，二級綜合醫(yī)院為上述組織中的6～8個，各委員會組織各自為政，信息互相隔離，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的運行機制;②缺乏計劃性，執(zhí)行力弱，“活動”常流于形式，為“創(chuàng)建”而做資料補記錄，有些組織僅僅是一份部門打印的名單;③組織目標不明，調(diào)查10家三級公立醫(yī)院，80%質(zhì)量管理委員會的召開周期平均3個月或更長，而質(zhì)量管理活動的開展有些以應(yīng)對檢查為主［6］，月度質(zhì)量考評僅僅是為了科室和個人的獎金分配;④缺乏長期穩(wěn)定的運行機制，醫(yī)院評審中建立的規(guī)范化管理制度評審后名存實亡;⑤科室質(zhì)量管理組織活動少，新任科主任缺乏崗位質(zhì)量管理培訓(xùn)，依靠經(jīng)驗管理，活動記錄缺質(zhì)量管理實質(zhì)內(nèi)容。

1.3 人才管理缺陷 質(zhì)量管理人才建設(shè)嚴重滯后于臨床:①質(zhì)管技術(shù)職稱缺位，質(zhì)管崗位未納入職稱系列，評職稱按原從事專業(yè)，影響工作積極性;②質(zhì)管學(xué)科缺位，質(zhì)管專業(yè)未納入醫(yī)學(xué)院校學(xué)科，故缺科班出身人才，“質(zhì)管專業(yè)不?！币蚨鴨适Я藢Ω邔W(xué)歷人才的吸引力;③醫(yī)院質(zhì)管人員由醫(yī)、護、技類人員轉(zhuǎn)崗，轉(zhuǎn)崗后未經(jīng)質(zhì)管專業(yè)培訓(xùn)，管理知識匱乏，業(yè)務(wù)技能不足，質(zhì)管人員多數(shù)不會使用管理工具 ;④長期習(xí)慣于聘用退休人員，人才梯次和結(jié)構(gòu)不合理，缺少中青年骨干和多學(xué)科人才。

1.4 醫(yī)院文化缺陷 ①“以病人為中心”的理念宣傳多于行動;②過分追求科研成果和學(xué)術(shù)文章，削弱了臨床一線工作價值;③醫(yī)院中彌漫著“創(chuàng)收”情結(jié)、“以效益為中心”、被市場牽引發(fā)展方向、被利潤驅(qū)動著技術(shù)和科室建設(shè)、儀器檢查至上、用藥至上、醫(yī)生查體不動手、寫病歷缺乏耐心等焦躁的文化氛圍，有悖于“以病人為中心”的理念，應(yīng)予以反思。

2 質(zhì)量管理體系整體改進路徑

2.1 借鑒JCI理念的整體改進思路 美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(Joinl Commission International，簡稱JCI)的質(zhì)量改進路徑是圍繞“以病人為中心”建立相應(yīng)的政策、制度和流程，鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進，以最大限度地利用醫(yī)療資源，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)可達到的標準［7-8］。借鑒JCI理念，對醫(yī)院質(zhì)量管理體系整體改進的思路是:①重建思維模式與管理習(xí)慣，檢討“以醫(yī)療為中心”“以質(zhì)量效益為中心”的制度缺陷，重新設(shè)計“以病人為中心”的制度體系，效益服從病人需求，一切服從病人安全;②構(gòu)建以“質(zhì)量安全需求”和“管理功能需求”為核心的質(zhì)量管理機制，重建“管理流程”、“臨床流程”及監(jiān)督體系;③全面管理與質(zhì)量安全相關(guān)要素;④推進質(zhì)管人才和質(zhì)量文化建設(shè)。

2.2 建立醫(yī)療質(zhì)量安全專職監(jiān)督管理部門 為適應(yīng)質(zhì)量管理從“粗放”向“精細”轉(zhuǎn)變、實現(xiàn)醫(yī)療全要素質(zhì)量監(jiān)管、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量全程監(jiān)控［9］、貫徹“以病人為中心”、“持續(xù)質(zhì)量改進”的醫(yī)院質(zhì)量管理新要求，專職部門需具備質(zhì)量管理策劃計劃、部門協(xié)調(diào)、專業(yè)化監(jiān)管3種能力。初步設(shè)想，由醫(yī)務(wù)處(科)的一部分與感染管理科、質(zhì)量控制科合并成立“標準質(zhì)量監(jiān)督管理科”，直接接受院長領(lǐng)導(dǎo)，同時撤銷感染管理科和質(zhì)量控制科。編設(shè)3個室:①“標準流程監(jiān)管室”，負責實施《醫(yī)院標準》管理、全院質(zhì)量安全與持續(xù)改進計劃的實施、各質(zhì)量管理委員會工作協(xié)調(diào)、“臨床流程”和“管理流程”體系運行監(jiān)管;②“循證醫(yī)學(xué)監(jiān)管室”，實施臨床路徑監(jiān)管、醫(yī)療文書質(zhì)量監(jiān)管、臨床與醫(yī)技科室技術(shù)規(guī)范監(jiān)管、病人層面的臨床評價管理;③“醫(yī)療安全監(jiān)管室”，實施醫(yī)療安全相關(guān)要素監(jiān)管。

2.3 建立一體化的責任、流程和監(jiān)控體系 ①把醫(yī)院最高層作為整體改進起點，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進方案;院長、書記擔任醫(yī)院質(zhì)量改進與安全委員會主任委員;②分解標準、細分責任、建立具體化的領(lǐng)導(dǎo)與管理層“責任體系”，并建立符合管理功能的“管理流程”與“臨床流程”體系;③建立監(jiān)控體系，以保證及時發(fā)現(xiàn)并糾正系統(tǒng)運行中的問題，需在臨床和管理部門眾多的流程指標中選取重點監(jiān)控指標，即選擇最重要的臨床流程、管理流程和結(jié)果來監(jiān)控，集中于那些對病人有較高風(fēng)險、高頻率開展、行業(yè)關(guān)注焦點或有潛在問題的流程，如病人評估、各類手術(shù)程序、抗生素及其他藥物的使用、感染控制、單病種費用、后勤領(lǐng)域給病人帶來的風(fēng)險、醫(yī)療資源合理使用、病人及家屬滿意度等［10］，組成監(jiān)控指標體系，持續(xù)有效監(jiān)控，使責任和流程的落實成為一種習(xí)慣。

2.4 建立符合標準的質(zhì)量管理專業(yè)隊伍 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理強調(diào)實施質(zhì)量管理策劃、標準化、過程管理、持續(xù)質(zhì)量改進、信息化、系統(tǒng)性、質(zhì)量分析評價管理并建立定期監(jiān)測系統(tǒng)［11］，質(zhì)量管理崗位技術(shù)含量大大增加，人員素質(zhì)要求高，只有建立一支符合標準的有能力的質(zhì)量管理專業(yè)隊伍，才能達到上述要求。①技術(shù)職稱管理部門應(yīng)把“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”納入職稱系列，讓質(zhì)量管理崗位同臨床各專業(yè)一樣晉升技術(shù)職務(wù);②設(shè)置崗位準入條件，可選取具備一定管理特質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，進行3～6個月醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)資格證書持證上崗;③納入醫(yī)學(xué)院校學(xué)科專業(yè)，院校化培養(yǎng)醫(yī)院質(zhì)量安全管理人才，學(xué)制5年，臨床醫(yī)學(xué)4年+管理專業(yè)1年，并設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理碩士、博士學(xué)位，培養(yǎng)高級從業(yè)人才;④建立《醫(yī)院標準》培訓(xùn)與咨詢中心，由衛(wèi)生行政機構(gòu)選擇有條件的醫(yī)院舉辦，該中心主要為區(qū)域內(nèi)醫(yī)院培訓(xùn)質(zhì)量管理人員，進行醫(yī)院評審咨詢及評審后的定期評價，當前亟需培訓(xùn)一批能深度解讀《醫(yī)院標準》的質(zhì)量管理人員充實到醫(yī)院。

2.5 塑造質(zhì)量安全至上和精細管理的價值理念創(chuàng)建醫(yī)院質(zhì)量文化是改進質(zhì)量管理的長遠之計，醫(yī)院需努力塑造自己的質(zhì)量文化與組織價值理念。①把“以質(zhì)量安全為中心和持續(xù)改進”作為醫(yī)院整個組織的核心價值理念，當前需要將其具體化、制度化;②領(lǐng)導(dǎo)垂范，質(zhì)量管理的重要角色包括領(lǐng)導(dǎo)及管理層、專家及科主任層、員工層和患者，領(lǐng)導(dǎo)及管理層需不斷釋放堅定貫徹質(zhì)量安全的意志和領(lǐng)導(dǎo)力，把握醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的新趨勢，把主要精力投入質(zhì)量安全管理上;③重點塑造專家及科主任的價值理念，讓他們是醫(yī)院質(zhì)量安全文化的主角和化身，他們對待病人的態(tài)度和習(xí)慣潛移默化成為科室共同的習(xí)慣;④對待缺陷的態(tài)度決定改進效果，管理者需鼓勵一線員工上報問題，對病人投訴和員工抱怨持積極態(tài)度;⑤評價醫(yī)生任期內(nèi)技術(shù)水平和實績最好的材料是病歷而非論文，應(yīng)恢復(fù)對病歷評價應(yīng)有的尊重，科研成果和論文應(yīng)根據(jù)臨床價值加分，不應(yīng)作為醫(yī)生晉職的硬性條件，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)生務(wù)實而不是務(wù)虛;⑥將患者至上、追求卓越的質(zhì)量理念根植在管理人員、醫(yī)務(wù)人員和保障人員心中，貫穿于醫(yī)療全環(huán)節(jié)、全過程、全方位，體現(xiàn)在精良服務(wù)、精湛技術(shù)和精細管理之中，把管理當作品來做，精雕細琢，做成精品，讓患者滿意、家屬信任和社會認可［12-13］。

2.6 鼓勵患者及家屬參與質(zhì)量改進 醫(yī)療服務(wù)的對象是人，只有病人參與的質(zhì)量改進才是完整和可靠的。醫(yī)院應(yīng)推廣Speak方針［8］:S—有任何問題一定要說出來，不明白就重復(fù)問，因為身體是你的，你有知情權(quán);P—留心你的治療，清楚你是從專業(yè)人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設(shè);E—你的病自己要清楚，要多了解你的檢查和診療計劃;A—請一位你的家人或好友做你的代言或顧問;K—搞明白你在服什么藥，為什么服?相信在病人全程參與醫(yī)療過程的情況下，醫(yī)務(wù)人員一定謹慎的多，許多差錯可能會被及時糾正從而保證了安全。

2.7 探索績效考核與薪資制度改革 主管部門對醫(yī)院績效考核應(yīng)弱化醫(yī)療收入數(shù)，而強化對改進服務(wù)管理、規(guī)范診療、單病種費用分析、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、臨床路徑評價、醫(yī)療質(zhì)量安全評價、管理層履行醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系的履職記錄及工作定性定量評價考核;應(yīng)改革醫(yī)院科室獨立核算制度和薪資制度，借鑒國外醫(yī)療衛(wèi)生人員實行統(tǒng)一工資制、崗位等級評價、績效與薪資不掛鉤［14］、醫(yī)生聲望和診治數(shù)量與收入無關(guān)、醫(yī)生精力集中在疾病診治上的做法，探索切斷獎金與病人醫(yī)療費用、與科室班組收入直接掛鉤的辦法，建立“以質(zhì)量安全為最高追求”的“質(zhì)量效率薪資”制度，擺脫小企業(yè)計件式的“獎金拉動效率”做法，讓醫(yī)務(wù)人員放下經(jīng)濟包袱輕松工作，讓醫(yī)生回歸“治病救人”之本業(yè)。

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［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》的通知.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)＜2011＞33號，2011年4月22日.

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