王 魁，尤 健，張春陽

2009 年4 月6 日和4 月7 日，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011 年)》公布，標(biāo)志著我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動(dòng)。作為國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生資源配置的重要手段，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保)改革也在同步迅速深入。根據(jù)《意見》精神，到2011 年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民;到2020 年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，普遍建立比較健全的醫(yī)療保障體系［1］。這表明，我國(guó)將從制度上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。軍隊(duì)醫(yī)院一直在我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革勢(shì)必要對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。當(dāng)前，及時(shí)適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改的新形勢(shì)，調(diào)整軍隊(duì)醫(yī)保管理策略，已成為軍隊(duì)醫(yī)院的一項(xiàng)重要課題。

1 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，抓好醫(yī)保環(huán)節(jié)管理

1.1 加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，強(qiáng)化醫(yī)保意識(shí) 新醫(yī)改工作啟動(dòng)后，軍隊(duì)衛(wèi)生部門為適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改，積極聯(lián)動(dòng)跟進(jìn)，深入探索，南京軍區(qū)衛(wèi)生主管部門還主動(dòng)與屬地衛(wèi)生行政管理部門溝通聯(lián)系，探索實(shí)行軍地醫(yī)改“五納五聯(lián)”機(jī)制［2］。軍隊(duì)醫(yī)院既要深入研究理解醫(yī)保政策，制定切實(shí)可行的醫(yī)院醫(yī)保管理工作制度;還要積極組織醫(yī)務(wù)人員熟悉了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的外圍大環(huán)境和趨勢(shì)，學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策的每一個(gè)細(xì)節(jié);更要全面調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保政策，強(qiáng)化全體人員的醫(yī)保意識(shí)。

1.2 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療 醫(yī)務(wù)人員作為整個(gè)醫(yī)保政策的一線執(zhí)行者，必須要熟練掌握醫(yī)保政策和具體操作內(nèi)容，按醫(yī)保政策行使自己的職責(zé)。醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的原則是因病施治，合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)。這就要求醫(yī)務(wù)人員不但要有精湛的技術(shù)、高尚的醫(yī)德，還要熟悉醫(yī)保政策，在對(duì)參保患者診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)保關(guān)于檢查、用藥、治療、服務(wù)及收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大型、高費(fèi)用的檢查要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制貴重及超范圍藥品的使用，杜絕過度醫(yī)療，確保在醫(yī)?；鸬姆秶鷥?nèi)達(dá)到最好的治療效果，平衡醫(yī)院、醫(yī)保、參?；颊呷降睦?。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)保環(huán)節(jié)監(jiān)督，抓好收費(fèi)管理 在院級(jí)醫(yī)保管理層面，還必須抓好參?；颊咴谲婈?duì)醫(yī)院的門診和住院兩個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療消費(fèi)管理。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室須協(xié)助醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)尾》N臨床路徑體系建設(shè)，從患者掛號(hào)環(huán)節(jié)開始，到就診、化驗(yàn)檢查、住院治療(或門診治療)、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、出院帶藥整個(gè)就診流程，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)都對(duì)照臨床路徑規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)管，杜絕不合理費(fèi)用發(fā)生，嚴(yán)格規(guī)范收費(fèi)管理，執(zhí)行地方統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地減少醫(yī)保部門的經(jīng)費(fèi)拒付。

2 提高醫(yī)保管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量效益

2.1 組建高效醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍 醫(yī)保政策具有涉及面廣、政策性強(qiáng)、核算管理要求嚴(yán)等特點(diǎn)。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室是政府對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的延伸，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的重要抓手。醫(yī)保辦工作人員是醫(yī)保政策最基層的踐行者，其執(zhí)行醫(yī)保監(jiān)管工作的堅(jiān)強(qiáng)程度，是落實(shí)醫(yī)保政策的重要條件。因此，組建醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，必須選拔那些熟悉軍地醫(yī)保政策、有豐富的醫(yī)療管理和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、原則性和責(zé)任心強(qiáng)、善于溝通的人員。醫(yī)保辦要實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)作，需要醫(yī)保管理工作人員堅(jiān)持以病人為中心，不斷提高自身素質(zhì)修養(yǎng);實(shí)時(shí)把握醫(yī)保政策的變化，及時(shí)協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)醫(yī)保政策;指導(dǎo)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保新政策，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)費(fèi)核銷比例，確保醫(yī)院利益，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

2.2 構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)體系 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理使用，不僅依賴于醫(yī)保監(jiān)管和執(zhí)行者的主觀控制，還必須有一套科學(xué)合理、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)作為執(zhí)行參考。尤其是醫(yī)保付費(fèi)實(shí)施“醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付制”改革后，制定與之配套的醫(yī)?？己酥笜?biāo)體系就顯得更為重要。目前，上海市部分地區(qū)已開始設(shè)計(jì)研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)體系，提出“管理控制-總控管理-門診管理-住院管理-市醫(yī)保監(jiān)督管理”考核指標(biāo)框架，確定了若干一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)［3］，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有著現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中積極探索新思路，以地方醫(yī)?？己酥笜?biāo)作為參考，建立適合自身實(shí)際情況的考核標(biāo)準(zhǔn)，并將考核結(jié)果與科室及醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)責(zé)任制管理、立功嘉獎(jiǎng)、職稱評(píng)定等掛鉤，實(shí)現(xiàn)“以制度管人，以標(biāo)準(zhǔn)管醫(yī)”，從而獲得醫(yī)保管理的最佳效果。

2.3 提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理層次 隨著人民生活水平日益提高以及信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式已發(fā)生深刻的變化。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院已成為大多數(shù)軍隊(duì)醫(yī)院努力的目標(biāo)。軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)比較成熟的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步拓展“軍衛(wèi)一號(hào)”功能，做好與地方衛(wèi)生部門醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，既保證醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)快速準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)上報(bào)，又能第一時(shí)間得到反饋信息、掌握地方醫(yī)保動(dòng)態(tài)，有助于醫(yī)院及時(shí)宣傳醫(yī)保政策，提升醫(yī)院醫(yī)保管理理念和規(guī)范管理行為，從而提高醫(yī)院醫(yī)保管理的整體層次和經(jīng)濟(jì)效益。

3 積極納入政府醫(yī)保管理體系，加強(qiáng)軍地事務(wù)溝通

3.1 認(rèn)真配合醫(yī)保部門監(jiān)管 盡管地方醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和軍隊(duì)醫(yī)院處在支和取的不同地位，在一定程度上具有一定的對(duì)立性［4］，但在為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)上兩者是統(tǒng)一的。兩者都是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，只是地方醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)更多的是執(zhí)行醫(yī)保監(jiān)管職能。近些年地方醫(yī)保管理工作已從設(shè)定醫(yī)院全年醫(yī)保總額、參保人員均次費(fèi)用、年終醫(yī)保不合理費(fèi)用拒付等被動(dòng)管理模式，逐漸向構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)體系、實(shí)施“預(yù)付制”等醫(yī)保付費(fèi)方式改革、規(guī)范單病種臨床路徑建設(shè)等主動(dòng)管理模式轉(zhuǎn)變，并通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施對(duì)醫(yī)師臨床醫(yī)療行為的直接同步監(jiān)管。對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院來說，地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入醫(yī)院的醫(yī)保工作指導(dǎo)和監(jiān)管有利于醫(yī)院增強(qiáng)為人民服務(wù)的意識(shí)，有利于促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新、科學(xué)發(fā)展、提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。所以，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)接受地方醫(yī)保部門的指導(dǎo)和協(xié)助，更要主動(dòng)積極溝通，讓地方部門了解軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療收益取之于民、用之于軍、且服務(wù)于民的實(shí)情，從而取得地方醫(yī)保部門的理解和支持，兩者確立正確的合作伙伴關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)保政策的順利實(shí)施。

3.2 積極增加醫(yī)保市場(chǎng)份額 由于軍隊(duì)衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的不足，軍隊(duì)醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展必須依靠醫(yī)院實(shí)施對(duì)外有償醫(yī)療服務(wù)的收益。醫(yī)保改革的趨勢(shì)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，所以保持并且不斷增加醫(yī)?；颊呤袌?chǎng)份額對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院而言尤為重要。這就要求軍隊(duì)醫(yī)院必須服從市場(chǎng)化的運(yùn)行規(guī)則，重視醫(yī)療市場(chǎng)的關(guān)系營(yíng)銷，建立穩(wěn)固的顧客關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，與周邊地區(qū)醫(yī)院廣泛建立協(xié)作關(guān)系，加大宣傳力度，擴(kuò)大醫(yī)院在社會(huì)上的影響，從而吸引更多的醫(yī)?；颊?。

4 努力探索軍地醫(yī)保互補(bǔ)途徑，爭(zhēng)取政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償

我國(guó)目前建立了適合不同群體要求的醫(yī)療保障體系［5］。軍隊(duì)醫(yī)院要認(rèn)真研究地方醫(yī)保“第三方付費(fèi)”機(jī)制，借鑒地方發(fā)展多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在軍隊(duì)小散遠(yuǎn)單位官兵醫(yī)療社會(huì)化保障、軍屬隨軍未就業(yè)期間醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼、軍內(nèi)職工參加地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、軍隊(duì)優(yōu)惠醫(yī)療家屬參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等方面深入探索研究軍地醫(yī)保互補(bǔ)途徑，增加軍隊(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源渠道，獲得政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的那部分經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，緩解軍隊(duì)醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)壓力，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)步科學(xué)發(fā)展。

［1］ 中共中央、國(guó)務(wù)院.中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見.2009.

［2］ 曹文獻(xiàn).軍隊(duì)醫(yī)院參與國(guó)家醫(yī)改的實(shí)踐［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(10):905-907.

［3］ 金其林，袁長(zhǎng)婷，高 虹，等.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)體系的構(gòu)建研究［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(2):186-188.

［4］ 雷 蕾.論定點(diǎn)醫(yī)院與基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2005，27(4):303-304.

［5］ 秦尚謙，張鷺鷺，倪 霏，等.歐美等典型國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革借鑒［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(4):312-314.