黃 偉，馮宏亮，杜東鵬

（解放軍第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

1例糖尿病致腹主動(dòng)脈下端完全栓塞臨床報(bào)告

黃 偉，馮宏亮，杜東鵬

（解放軍第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

糖尿??；腹主動(dòng)脈；栓塞

糖尿病致腹主動(dòng)脈下端完全栓塞致一側(cè)下肢完全壞疽病例非常少見(jiàn)，筆者收治了一例。現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，男性，54歲，身高183厘米，體重45公斤。因患糖尿病2年伴右小腿壞死2月，于2005年6月29日入院。既往患肝硬化腹水在外院治療后好轉(zhuǎn)，有20多年吸煙史。查體：空腹血糖6.8mmol/L，尿糖++。神志清楚，被動(dòng)體位，不能站立，極瘦，尤以雙下肢顯著，肌肉萎縮，右下肢髕骨以下小腿皮膚完全發(fā)黑、變硬，局部破潰，有淡黃色分泌物流出，無(wú)刺痛，雙下肢皮溫涼。右下肢股動(dòng)脈搏動(dòng)波無(wú)法觸及，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，雙下肢肌力為Ⅲ級(jí)。入院初步診斷：糖尿?、蚣?jí)，糖尿病性下肢壞疽。2005年6月30日右下肢血管B超顯示：右下肢股深、淺動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚，不光滑，可見(jiàn)多個(gè)大小不等血流回聲光團(tuán)，右下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見(jiàn)范圍約13mm×5mm的絮狀強(qiáng)回聲光團(tuán)；彩色觀察：可見(jiàn)窄束血流繞行，股淺、腘動(dòng)脈內(nèi)密布細(xì)光點(diǎn)；動(dòng)態(tài)觀察：可見(jiàn)光點(diǎn)上下浮動(dòng)。B超診斷：右下肢動(dòng)脈硬化并形成硬化斑。于2005年7月8日在硬膜外麻醉下行右大腿中斷截肢術(shù)。術(shù)中見(jiàn)離斷處前側(cè)肌肉無(wú)血供呈灰色，后側(cè)肌肉血運(yùn)尚可，游離5cm股動(dòng)脈見(jiàn)其完全栓塞。栓塞物為白色下血管內(nèi)膜粘連，肌肉呈灰暗色，出血不多，靜脈網(wǎng)較多，出血壓力不大，術(shù)中決定采用大腿上斷截肢術(shù)。見(jiàn)后側(cè)肌群有較少血運(yùn)，股動(dòng)脈仍栓塞，縫合傷口。術(shù)后一周傷口滲出較多，有異味。2005年7月2日臨時(shí)行清創(chuàng)術(shù)、右髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，術(shù)后傷口不愈合，有滲出。見(jiàn)大腿前側(cè)無(wú)血運(yùn)，股動(dòng)脈完全閉塞，后部肌群有少許血運(yùn)，考慮到肌肉無(wú)供血準(zhǔn)備行介入手術(shù)打通動(dòng)脈使傷口愈合。

2005年8月9日行經(jīng)皮選擇性股動(dòng)脈造影術(shù)，造影后發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)端股動(dòng)脈主干閉塞，閉塞平面在雙腎主動(dòng)脈上1cm，一支腸系膜動(dòng)脈供應(yīng)血液，雙側(cè)腎動(dòng)脈及其造影良好。股主動(dòng)脈的分支腹腔肝、腸系膜上下動(dòng)脈顯影滿意，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍不顯影。介入術(shù)后通過(guò)換藥、給予營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、控制血糖等治療，目前患者右側(cè)離斷處傷口愈合，左下肢足背動(dòng)脈消失，無(wú)壞死征象，于2009年9月9日出院。

糖尿病并發(fā)的各種周圍血管病變中以閉塞性動(dòng)脈硬化最為重要，其發(fā)病率為非糖尿病患者的11倍。糖尿病患者的周圍血管硬化發(fā)展快，程度重，一旦發(fā)生，其截肢率為非糖尿病患者的40倍。據(jù)美國(guó)Mayo醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，閉塞性動(dòng)脈硬化患者中20%患有糖尿病。

糖尿病閉塞性動(dòng)脈硬化的病因是多元性的，往往累及整個(gè)血管系統(tǒng)，且病變呈節(jié)段性分布。糖尿病微血管病變的典型形態(tài)改變是毛細(xì)血管基底膜增厚，這與術(shù)中所見(jiàn)腹主動(dòng)脈的閉塞完全吻合。血管和神經(jīng)病變?cè)偌由细腥?，共同造成糖尿病患者典型足部壞疽。該患者雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右下肢膝以下壞疽，雙下肢B超顯示：股動(dòng)脈完全閉塞，介入造影顯示肢主動(dòng)脈下端腎動(dòng)脈上1cm處完全栓塞，只有一支腸系膜動(dòng)脈供應(yīng)血液，其大腿后側(cè)較少血供，可能與這一支動(dòng)脈和股動(dòng)脈有關(guān)。最終該患者右下肢髖關(guān)節(jié)離斷出傷口愈合，左下肢目前再無(wú)壞死。糖尿病性壞疽最終需截肢，比較困難的問(wèn)題是截肢平面的確定。該患者右下肢壞疽截肢。經(jīng)我科討論后，認(rèn)為單個(gè)足趾的趾端壞死，近伴單趾截除，有可能良好愈合；2個(gè)足趾以上的壞死或壞死范圍超過(guò)跖趾關(guān)節(jié)平面，往往要伴小腿截肢或膝下截肢；踝以上壞疽，則應(yīng)考慮大腿部位截肢。

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1671-1246（2011）01-0137-01