羅焯元，李 春

（廣州醫(yī)學(xué)院從化學(xué)院，廣東 從化 510900）

醫(yī)學(xué)高職高專體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)改革探索

羅焯元，李 春

（廣州醫(yī)學(xué)院從化學(xué)院，廣東 從化 510900）

體格檢查是借助檢查器具或通過感官對機(jī)體健康狀況進(jìn)行檢查的最基本方法，是臨床工作的基本功。在體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，通過調(diào)整實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)感官體驗(yàn)，培養(yǎng)職業(yè)心理素質(zhì)、人文素質(zhì)和綜合分析能力等，使醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)新醫(yī)療體制下基層醫(yī)務(wù)工作崗位的要求。

醫(yī)學(xué)高職高專；體格檢查；實(shí)訓(xùn)教學(xué)

醫(yī)學(xué)高職高專學(xué)校是培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員的搖籃，其目標(biāo)是培養(yǎng)能為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)提供醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)等綜合衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。因此，應(yīng)強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)、實(shí)習(xí)等實(shí)踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力，提高學(xué)生適應(yīng)職業(yè)崗位的能力[1]。體格檢查是醫(yī)生通過自己的感官或借助傳統(tǒng)檢查器具來了解機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法[2]，是臨床工作的基本功。體格檢查所收集的資料正確與否直接影響到診斷的正確性。體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)要求運(yùn)用視、觸、叩、聽、嗅等方法，反復(fù)操作，不斷訓(xùn)練，體會各項(xiàng)檢查內(nèi)容的特點(diǎn)、區(qū)別及等級判斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得體格檢查的個體感性認(rèn)識，將體格檢查的理論知識轉(zhuǎn)化為自身感官的感知體驗(yàn)。因此，我們認(rèn)為，醫(yī)學(xué)高職高專體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)。

1 注重體格檢查實(shí)訓(xùn)內(nèi)容與臨床需要

在查體實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容與臨床工作的對接，介紹新的臨床檢查技術(shù)。如一般檢查中的淋巴結(jié)檢查，除了學(xué)會對淋巴結(jié)的分布、大小、形態(tài)、質(zhì)地的檢查順序、檢查手法、注意事項(xiàng)外，還需思考解剖學(xué)中局部淋巴結(jié)所屬部位的淋巴液、相應(yīng)臨床常見疾病及臨床相關(guān)檢查方法（如超聲、活檢、穿刺）等，并根據(jù)異常淋巴結(jié)的特點(diǎn)及病人狀況，選擇檢查方法。在各臟器檢查方法訓(xùn)練中，以加強(qiáng)對學(xué)生檢查手法的具體指導(dǎo)為基礎(chǔ)，著重強(qiáng)調(diào)各臟器檢查中的不同點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)異常體征時，讓學(xué)生思考如何進(jìn)一步檢查，并適時介紹臨床物理檢查的類型和國內(nèi)外體格檢查的最新動態(tài)。如在心臟檢查中，當(dāng)聽到心律不齊、心音改變，應(yīng)想到心電圖及動態(tài)心電圖檢查；當(dāng)心臟雜音三級以上時，介紹心臟多普勒檢查；當(dāng)心界叩診擴(kuò)大時，介紹X光、CT檢查；當(dāng)骨骼叩擊疼痛，關(guān)節(jié)活動障礙時，應(yīng)選擇CT、MR檢查等。通過反復(fù)實(shí)踐與理論相結(jié)合的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本技能的理解與掌握，使學(xué)生更好地適應(yīng)臨床需要。

2 強(qiáng)調(diào)檢查手法中的感官體驗(yàn)

體格檢查的基本方法有5種，即視診、觸診、叩診、聽診和嗅診[2]。要達(dá)到熟練掌握和運(yùn)用這些方法，并使所獲得的檢查結(jié)果具有可靠的診斷價值，檢查者必須通過反復(fù)的臨床實(shí)踐，掌握各種檢查儀器和檢查手法的操作方法與要點(diǎn)，形成各項(xiàng)體格檢查內(nèi)容的感官體驗(yàn)，具備嫻熟的檢查手法和豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，才能得出正確的診斷結(jié)果。因此，在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，我們對操作手法、操作體驗(yàn)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解說和示范，手把手地指導(dǎo)學(xué)生反復(fù)練習(xí)和體會，從而得到正確的感性認(rèn)識，并內(nèi)化為學(xué)生的個人體驗(yàn)。在以往的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，常發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生機(jī)械地模仿教師的檢查手法，不注重體會檢查時的自我感受，不懂得如何體會感官的感知要點(diǎn)。如觸診時，學(xué)生能說出理論上的各種檢查方法及各器官的正常與異常情況，查體時卻不能判斷出所檢查器官質(zhì)地的軟硬度、表面光滑度及邊界鈍或銳的程度；在聽診時，學(xué)生能說出書本上所羅列的心臟雜音的分級，各種呼吸音的特點(diǎn)，但聽診時卻不能將各種雜音區(qū)分出來，甚至連清、濁、實(shí)音的判別都很模糊。因此，我們在要求學(xué)生運(yùn)用各種查體方法的同時，注重訓(xùn)練其感官感知能力，加強(qiáng)自身體驗(yàn)的感知訓(xùn)練。通過感知訓(xùn)練，學(xué)生們在視、觸、叩、聽、嗅覺的辨別能力上得到很大提高，特別是觸診時的手感靈敏度，聽診時的干擾排除、真?zhèn)螀^(qū)分等方面有明顯的進(jìn)步。

3 強(qiáng)化檢查操作時的職業(yè)心理素質(zhì)培養(yǎng)

在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，常常見到學(xué)生面對“病人”時膽怯、慌亂的窘態(tài)，問診時丟三落四，查體時缺乏針對性；在對異性檢查時顯得尷尬，不能落落大方地面對“病人”，容易造成“病人”對準(zhǔn)醫(yī)生的不信任、不配合。產(chǎn)生這些現(xiàn)象的原因，除了學(xué)生對檢查理論還不熟悉、檢查方法還不熟練外，主要還在于學(xué)生缺乏準(zhǔn)醫(yī)生的心理素質(zhì)。因此，教師在進(jìn)行體格檢查實(shí)訓(xùn)時，應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入并習(xí)慣“準(zhǔn)醫(yī)生”角色，加強(qiáng)對學(xué)生準(zhǔn)醫(yī)生的心理素質(zhì)培養(yǎng)。醫(yī)生應(yīng)具備的心理素質(zhì)包括專業(yè)性、穩(wěn)重性、條理性、公正性、果斷性等。教師應(yīng)將準(zhǔn)醫(yī)生心理素質(zhì)教育內(nèi)容貫徹到每一次實(shí)訓(xùn)課中。第一次實(shí)訓(xùn)課就提出明確要求，并在每一項(xiàng)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目中有針對性地進(jìn)行訓(xùn)練，要求學(xué)生時刻記住自己是一名臨床醫(yī)生，每一個表情、動作都要符合醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)。對異性的檢查，要嚴(yán)肅認(rèn)真，把自己定位為性別中性。當(dāng)病人對檢查環(huán)境、檢查方法有顧慮時，要理解病人的心情，及時的對病人做心理疏導(dǎo)，根據(jù)不同年齡、性別、病情等狀況采取不同的處理方法。如對年輕女病人的問診應(yīng)注意到私密性，檢查時注意周圍環(huán)境的隱秘性；對性格內(nèi)向型的病人應(yīng)加強(qiáng)與其家屬的溝通，選擇適合于病人的診查方法等。在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中通過準(zhǔn)醫(yī)生心理素質(zhì)培養(yǎng)，使學(xué)生具備良好的心理狀態(tài)，從容不迫地應(yīng)對查體時的各種情況。

4 強(qiáng)化檢查操作中的人文素質(zhì)訓(xùn)練

隨著醫(yī)學(xué)體制的改革和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)務(wù)工作的內(nèi)容發(fā)生了根本變化。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)師全方位地關(guān)注病人的生理、心理、社會等各個層面的問題，提倡以人為本，以病人為中心，為病人提供全面的健康服務(wù)[3]。醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)與時俱進(jìn)，適應(yīng)基層醫(yī)務(wù)工作的需要。在體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，注重素質(zhì)培養(yǎng)，指導(dǎo)學(xué)生尊重病人，做到態(tài)度和藹、語言溫和、手法熟練輕柔等。實(shí)訓(xùn)中要求學(xué)生注意個人儀態(tài)、裝束，如工作服穿著整齊等，口罩、帽子穿戴標(biāo)準(zhǔn)，女生扎起頭發(fā)，不穿拖鞋上課（進(jìn)病房）等。實(shí)訓(xùn)課教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，愛惜檢查用品，照顧有困難的學(xué)生；進(jìn)行體格檢查操作時，為病人著想，開展以“如果我是病人”為主題的討論，提高對檢查者自身的要求。如一邊檢查一邊詢問“病人”痛不痛，手法重不重；需要起身或翻身時先告訴“病人”，然后用手幫助“病人”翻身或起床，有意識地詢問“病人”是否有困難，是否需要幫助等。實(shí)訓(xùn)課結(jié)束時，主動承擔(dān)整理器械和場地的任務(wù)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)有序的良好習(xí)慣。通過實(shí)訓(xùn)課訓(xùn)練學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)院病房時能放輕腳步，主動與醫(yī)務(wù)人員或病人交流，看完病歷后將病歷夾放回原處等。

5 培養(yǎng)檢查過程中的綜合分析能力

綜合訓(xùn)練包括基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能、臨床應(yīng)用訓(xùn)練。實(shí)訓(xùn)時不但要訓(xùn)練學(xué)生體格檢查的操作技能，還要提高學(xué)生的綜合分析能力，讓學(xué)生通過實(shí)訓(xùn)把所學(xué)知識與臨床工作結(jié)合起來。在以往實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，只注重體格檢查方法的訓(xùn)練，不重視對學(xué)生綜合思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)操作手法要點(diǎn)模糊、操作方法選擇不當(dāng)、癥狀收集缺乏頭緒、診斷依據(jù)牽強(qiáng)附會等現(xiàn)象。臨床體格檢查的過程，是診斷與鑒別診斷的綜合分析過程，臨床醫(yī)生在做體格檢查時，往往是一邊檢查一邊分析。例如對一名腹痛、腹瀉、嘔吐病人做體格檢查時，應(yīng)注意其神志狀況，以判別病人是否伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；注意皮膚彈性和皮下及粘膜有無出血點(diǎn)，借以判斷脫水程度及是否為出血性腸炎；注意腹壁緊張度和腸形，以鑒別外科急腹癥；注意腹痛部位及有無壓痛、反跳痛情況，借以確定病癥所在部位；注意常見壓痛點(diǎn)、腸鳴音等情況，以進(jìn)行腹部常見病的鑒別診斷。只有經(jīng)過綜合分析，作出確切診斷，才能為制訂正確的臨床治療方案奠定基礎(chǔ)。因此，體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)不是單一的掌握檢查操作的過程，而是綜合各項(xiàng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行思考和操作的過程。每一位醫(yī)學(xué)生都應(yīng)該養(yǎng)成綜合分析和多方位思考的習(xí)慣，以適應(yīng)新醫(yī)療體制下的基層醫(yī)務(wù)工作崗位的要求。

[1]文歷陽．關(guān)于發(fā)展我國高等衛(wèi)生職業(yè)教育的思考[J]．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（6）:1～5．

[2]陳文彬．診斷學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1979．

[3]梁萬年．全科醫(yī)學(xué)概論[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001．

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1671-1246（2011）21-0095-02