莊嚴

（鄭州大學 公共管理學院，河南 鄭州 450052）

河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度研究

莊嚴

（鄭州大學 公共管理學院，河南 鄭州 450052）

河南省從2007年起開始進行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點，截至目前，已基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。從其運行過程看，河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度存在覆蓋面不足、醫(yī)療費用過高、個人負擔沉重、籌資渠道稀少、特殊群體仍在制度之外等問題。完善河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度應提高城鎮(zhèn)居民參保率，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系建設(shè)；爭取更多的城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險；完善籌資機制，拓展籌資渠道；推廣和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。

河南?。怀擎?zhèn)居民；基本醫(yī)療保險制度

一、河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度發(fā)展沿革

醫(yī)療保障制度關(guān)系到億萬群眾的切身利益，也關(guān)系到經(jīng)濟發(fā)展和國家競爭力。我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度是隨著經(jīng)濟發(fā)展不斷探索而建立起來的。2006年10月11日十六屆六中全會通過的《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出，要“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務”。為貫徹實施中共中央的文件精神，2007年國務院發(fā)布了《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》。從此，我國開始全面建設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。

(一) 河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點工作

河南省在2007年10月頒布了《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，明確了河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的工作進度，指出“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度從2007年開始試點，鄭州、洛陽、南陽和濟源等市于9月底前啟動實施；2008年擴大試點，爭取50%以上的省轄市進入試點范圍；2009年全面鋪開，全省基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度”。文件對我省建立居民基本醫(yī)療保險制度的總體目標、基本原則、參保范圍、籌資辦法、醫(yī)療保險待遇以及相關(guān)改革等都提出了相關(guān)意見。在參保范圍上，首次將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍。在籌資標準上，成年人籌資標準每人每年150元左右，學生和少年兒童籌資標準每人每年70元左右，各地可以根據(jù)實際情況合理安排。在繳費和補助上，政府每年按不低于人均60元的標準給予補助，并對低保對象、殘疾人和低收入家庭60歲以上的老人在補助上做出了相應的規(guī)定。在醫(yī)保待遇上，文件提出合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定，原則上社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以100～200元、縣級醫(yī)療機構(gòu)以300～400元、市級醫(yī)療機構(gòu)以400～600元、省級醫(yī)療機構(gòu)以600～900元為宜。最高支付限額原則上每年度不低于20000元。起付標準以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按照一定的比例支付，個人承擔部分費用。

2008年2月15日，勞動和社會保障部頒布了《關(guān)于認定2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點城市名單的批復》，公布河南省有14個市被列為試點。為認真貫徹落實《國務院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，保證試點工作順利開展，2008年4月17日，河南省人力資源和社會保障廳制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務工作的意見》，對經(jīng)辦管理服務的基本要求、主要內(nèi)容和體系建設(shè)提出了相關(guān)意見規(guī)定。

(二) 河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的全面開展

2009年6月17日，河南省人力資源和社會保障廳轉(zhuǎn)發(fā)了人力資源和社會保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，并且結(jié)合我省的實際情況，要求各地加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保擴面步伐，加大擴面工作力度，2009年全省城鎮(zhèn)居民參保率達到80%以上。之后，河南省人民政府、河南省教育廳發(fā)布了《關(guān)于將在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療范圍實施意見的通知》，明確了在校大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，提出大、中、小學生參保是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面工作的重點，對全面完成全省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標任務至關(guān)重要。文件提出，在我省按規(guī)定批準設(shè)立的高等院校、科研院所（以下簡稱高校）中接受高等學歷教育的全日制本、?？茖W生和全日制研究生，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。文件對這部分人群的繳費和補助標準、醫(yī)保待遇和管理辦法等做出了相應的規(guī)定。2009年河南省人力資源和社會保障廳出臺了《大學生門診醫(yī)療費統(tǒng)籌意見》，對大學生參保做出了相應的調(diào)整，文件規(guī)定河南省參加醫(yī)保的大中專院校在校生前往醫(yī)保定點醫(yī)院看病，其門診醫(yī)療費用最高可報銷60%。大學生參加居民醫(yī)療保險制度得到進一步的落實。

2009年10月29日，河南省又出臺了《關(guān)于高校大學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌的意見》，提出參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的高校大學生普通門診醫(yī)療費實行“統(tǒng)籌共濟、定額包干、?？顚Ｓ?、學校管理”的原則；大學生門診醫(yī)療統(tǒng)籌資金根據(jù)高校實際參保學生人數(shù)，按每人每年40元的標準，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金撥付；大學生門診醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌資金和參保大學生本人按比例分擔，門診統(tǒng)籌資金可按40－60%的比例支付。2009年12月1日，河南省人力資源和社會保障廳發(fā)布《關(guān)于做好大學生參加醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》，進一步明確了高校大學生參加醫(yī)療保險的相關(guān)問題和意見。大學生參加居民醫(yī)療保險制度得到進一步的推進和完善。

為能夠基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，2009年12月31日，國家人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》，2010年7月，河南省人力資源和社會保障廳發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《河南省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)試行辦法》的通知，規(guī)定了流動人口參保的處理辦法，保證了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）人員流動就業(yè)時能夠連續(xù)參保，使基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順暢接續(xù)。

二、河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀

按照國務院的部署，河南省從2007年起開始進行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點，首批試點的城市為鄭州、洛陽、南陽、平頂山、濟源、永城等5個省轄市和1個省管縣（市），其中，鄭州、洛陽、南陽、平頂山為國家試點城市，濟源、永城為省試點城市。按照省政府的意見，2008年我省將擴大試點，2009年全面鋪開，爭取所有省轄市進入試點，我省基本建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度[1]。

河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度運行時間不長，取得了一定的成績，但在運行過程中仍存在一些問題。

(一) 覆蓋面不足

2009年的《河南統(tǒng)計年鑒》顯示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的覆蓋面還有明顯的缺陷。

建立能夠覆蓋全民的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度是一項較為復雜的工程，尤其河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險自身的特點又決定了這一工程建立的復雜性。第一，人口規(guī)模大。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，河南省人口規(guī)模已經(jīng)突破一億，被稱為人口規(guī)模第一大省。2009年的統(tǒng)計數(shù)字顯示，2008年我省的城鎮(zhèn)人口達到3573萬，城鎮(zhèn)化達到36%。2009年的數(shù)據(jù)表明，在2009年年底，河南全省60歲以上老年人口將達到1285萬人，占常住人口的13.1%，人口老齡化形勢日益嚴峻。第二，城鎮(zhèn)居民參保對象構(gòu)成復雜。在參保的城鎮(zhèn)居民中，沒有收入能力或者收入能力底下的人群占很大一部分，這主要包括大中專學生、困難群體等。這部分人群沒有承受重大疾病的經(jīng)濟能力或者是能力非常低。

(二) 醫(yī)療費用過高，個人負擔沉重

“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一。受多方面因素影響，相當一部分居民目前的收入水平仍然較低，甚至很低，這使得很多人依舊負擔不起高額的醫(yī)療費用。

另外，從全球范圍看，醫(yī)療消費具有無限趨高性，并且隨著醫(yī)學的發(fā)展和進步，新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費用依然攀升。我國醫(yī)藥費用上漲過快、個人負擔比例過高已經(jīng)成為一個社會問題。在這種情況下，政府負責的社會基本醫(yī)療保障面臨著醫(yī)療費用增長的巨大壓力，而保險公司更是力不從心，只能以高收費的手段來維持。個人所繳納的醫(yī)保金額過高，導致城鎮(zhèn)居民參保積極性降低。

(三) 籌資渠道稀少

我省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的原則之一，就是堅持多渠道籌資。筆者通過走訪一些市（縣）了解到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度存在籌資渠道甚少的問題，甚至有些地區(qū)除政府補助之外沒有其他的籌資渠道。就如上述所說，河南省是人口大省，參保對象構(gòu)成復雜，有很大一部分人群沒有收入能力或收入能力低下，而籌資渠道甚少，這對制度運行及其成效造成很大的壓力。

(四) 特殊群體仍在制度之外

當前我省仍有一部分人，如一些學校的學生無法參保。這些學校主要是教育局分管以外的學校，因財政補助歸屬問題，導致這些學校的學生無法參保。另外，關(guān)閉、破產(chǎn)和困難企業(yè)員工無法參保。為了解決國有或集體關(guān)閉、破產(chǎn)、困難企業(yè)職工及離退休人員的醫(yī)保問題，我省于2002年出臺了《關(guān)于國有困難企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的指導意見》，經(jīng)過多方努力，我省在解決這些人員的醫(yī)療保障問題上已經(jīng)取得了明顯的成效，但是由于各地的經(jīng)濟發(fā)展不平衡，仍有部分市（縣）無法解決。

三、解決對策

(一) 提高城鎮(zhèn)居民參保率，推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系建設(shè)

加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系建設(shè)的關(guān)鍵在于堅持低水平、廣覆蓋的原則，最大限度地提高城鎮(zhèn)居民的參保率。所以，我省應在堅持籌資低水平、醫(yī)保待遇低水平的同時，發(fā)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系的建設(shè)。在這個原則指導下，根據(jù)各地的醫(yī)療消費水平、城鎮(zhèn)居民和政府財政負擔能力情況，適度降低個人繳費金額和醫(yī)保待遇，同時增加政府財政補助力度，進一步推進我省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保事業(yè)更好地穩(wěn)步向前發(fā)展。

(二) 爭取更多城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行自愿參保原則，但如果工作做不到位，在參保對象中，如果老弱病殘者居多而身強體壯者居少，不僅達不到互濟互助的目的，可能還會導致資金入不敷出。因此，在堅持居民醫(yī)保自愿原則的同時，要加強居民醫(yī)療保險工作的宣傳力度，吸引更多的居民積極參加醫(yī)保。

(三) 完善籌資機制，拓展籌資渠道

推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，資金來源是最大的問題。繳費過高，會增加城鎮(zhèn)居民的負擔，影響其參保積極性；繳費過低，則由于基金籌資不足，參保人員的醫(yī)療待遇就會很低。所以，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到一個平衡點。

在實踐當中，第一，應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；第二，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療社會保險提供財政支持；第三，確立政府投入占主導、政府與城鎮(zhèn)居民共同投入的原則，依據(jù)公共財政的要求，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的財政投入。同時，要拓展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌資渠道，建立多層次、多渠道的醫(yī)療保險制度。

(四) 大力推廣和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務

社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術(shù)服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務，具有社會公益性質(zhì)。為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，不同性質(zhì)的醫(yī)院應對自身進行合理的定位，政府要鼓勵中小醫(yī)院有針對性地發(fā)展專長，并進而形成自身的特色。對于社區(qū)醫(yī)院而言，就是要發(fā)揮自身便捷的特色，在小病的診療方面發(fā)揮作用，真正扮演好居民健康守護人的重要角色[2]43。

[1] 何晞，梅書森．河南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點情況調(diào)查研究[R]．鄭州：河南省財政廳政研室，2008．

[2] 陳凌飛．中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險改革研究[D]．南京：南京師范大學，2008．

D632.1

A

1006-5261(2011)04-0045-03

2011-03-05

河南省教育廳軟科學項目（2008A320058）

莊嚴（1988―），女，河南商丘人，碩士研究生。

〔責任編輯 葉厚雋〕