布蘭德

要點

● 相比單一用藥，ACEI和ARBs聯(lián)合用藥，可能導(dǎo)致老年患者腎功能不全和高鉀血癥風(fēng)險增加2倍。

● 需要注意的是，在86.4%的聯(lián)合用藥處方中，并沒有顯示患者存在明確的用藥適應(yīng)證。

一項來源于加拿大數(shù)據(jù)庫的薈萃分析結(jié)果顯示，在老年患者，相比單一用藥，ACEI和ARBs聯(lián)合用藥使腎功能不全和高鉀血癥的復(fù)合風(fēng)險增加2倍。

該研究涉及近32,000例患者，為期55個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組每月每1,000例患者就發(fā)生5.2起腎病事件，而單一用藥組（ACEI或ARBs）每月每1,000例患者只發(fā)生2.4起腎病事件。研究由McAlister博士（阿爾伯塔大學(xué)，埃德蒙頓，加拿大）以及同事在線發(fā)表在CMAJ。

在涉及ACEI和ARBs的 32,312個初始處方中，聯(lián)合用藥僅占5.4%，而且，聯(lián)合用藥處方的86.4%，并沒有顯示患者存在這2種藥物的適應(yīng)癥，McAlister以及同事報告說。

“我們在該隨機(jī)臨床試驗報告中推測的聯(lián)合用藥的腎毒性結(jié)果，可能無法外推到臨床實踐，因此，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況來考慮這兩種藥物的劑量，盡量降低腎毒性，”研究人員寫道，“我們的結(jié)果中最引人注意的是，聯(lián)合用藥的患者，在起初用藥時通常并沒有適應(yīng)癥，幾個月后，即使沒有出現(xiàn)高鉀血癥或腎功能不全，也常常一并給予停藥處理，”

有研究結(jié)果顯示，在糖尿病腎病或進(jìn)展性左室收縮功能不全患者，相比單一用藥，ACEI和ARBs聯(lián)合用藥可以改善結(jié)局。然而，一些隨機(jī)試驗顯示，相比單一用藥，聯(lián)合用藥增加患者的腎功能不全風(fēng)險。

是否腎毒性風(fēng)險的結(jié)果可以外推到臨床，尚未確定；但可以肯定的是，該項隨機(jī)試驗可能低估或高估了聯(lián)合用藥的風(fēng)險，他們繼續(xù)評論說。

為了增加對聯(lián)合用藥不良結(jié)局的認(rèn)識，McAlister及其同事進(jìn)行了回顧性隊列研究。研究納入≥66歲（平均年齡為76歲）、初始使用ACEI/ARBs/ACEI+ARBs的患者，時間范圍為2002年5月1日～2006年12月31日。該研究的主要復(fù)合終點包括，初始使用ACEI/ARBs/ACEI+ARBs六個月后的患者ESRD、死亡或血清肌酐增加2倍。

分析資料表明，有30,562例患者接受單藥治療，有1,750例患者初始使用聯(lián)合藥物治療。相比聯(lián)合用藥組，單藥治療組患者更可能存在高血壓和蛋白尿。1,750例初始聯(lián)合用藥的患者中，有1,512例患者既沒有心衰也沒有蛋白尿（這2用藥適應(yīng)癥已獲得臨床試驗數(shù)據(jù)支持）。

相比單藥治療組（13個月），聯(lián)合用藥組（3個月）的平均治療時間大大縮短。研究中，1,542例（88.1%）患者在停止聯(lián)合用藥后，仍然使用其中的一種藥。

達(dá)到主要終點的患者有350例，其中，血清肌酐水平增加2倍的患者有120例，ESRD的患者有20例，死亡有234例，McAlister以及同事報道。相比單藥治療組，聯(lián)合用藥組主要終點的相對風(fēng)險為2.36（單藥組1.51，聯(lián)合組3.71)。顯著增加復(fù)合終點風(fēng)險的其他因素包括，年老、更多的合并癥、腎小球濾過率降低以及糖尿病。相比單藥治療組，聯(lián)合用藥組的高鉀血癥風(fēng)險為2.42（單藥治療組1.36，聯(lián)合用藥組4.32）。增加高鉀血癥風(fēng)險的變量和主要終點相同。

McAlister研究小組也指出了他們研究的一些限制。例如，他們依據(jù)“藥方來確定所使用的藥物，可能因此低估了治療停止的頻率和不良事件的風(fēng)險”。

此外，他們寫道，后續(xù)的實驗結(jié)果取決于檢查的頻率；他們只納入了患者接受初始處方后第一個六個月的治療，他們沒有評估這種情況，即，是否患者停止服藥后又重新開始服用該藥物。

研究者還指出，他們指定的高鉀血癥和腎病的復(fù)合終點比“高鉀血癥或腎功能不全的定義”更寬松，因此，毫無疑問，這會使估計的不良結(jié)局更多。