王 中 王試福 王大勇

近年來，隨著心臟直視手術(shù)數(shù)量的增長，手術(shù)技術(shù)、心肌保護技術(shù)及圍術(shù)期管理技術(shù)都得到顯著改善，但仍有2%～6%的患者術(shù)后出現(xiàn)低心輸出量綜合征（low cardiac output syndrom，LCOS）而難以脫離體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC），需要對心臟進行機械性輔助（mechanical circulatory support，MCS）。體外膜肺氧合技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可為心臟術(shù)后出現(xiàn)LCOS的患者提供心功能恢復(fù)時間，為其脫離ECC提供了一個手段[1]。但迄今為止，其成功率仍然較低，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗和改進方法。我院自2004年1月—2010年5月，共為17例心臟術(shù)后難以脫離ECC的患者進行了ECMO輔助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 17例中男10例，女7例。年齡55～71歲，體質(zhì)量65～77 kg。既往心臟手術(shù)史2例，心肌梗死史1例；急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)15例。術(shù)前患者心功能NYHA分級，Ⅱ級3例，Ⅳ14例。手術(shù)方式：冠狀動脈搭橋術(shù)加室壁瘤切除、左室成形術(shù)（CABG+RLVA）7例，冠狀動脈搭橋術(shù)加二尖瓣置換術(shù)（CABG+MVR）5例，冠狀動脈搭橋術(shù)加主動脈瓣置換術(shù)（CABG+AVR）3例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術(shù)（DVR）2例。ECC時間（357.83±67.26）min，主動脈阻斷時間（143.21±52.31）min，后并行時間（200.23±78.45）min。所有手術(shù)阻斷期間均采用4∶1含血停跳液間斷順行加逆行灌注心肌保護，間隔30 min重復(fù)灌注。

1.2 ECMO的建立 17例患者術(shù)后血流動力學(xué)均表現(xiàn)為嚴(yán)重心力衰竭（心衰），給予大劑量正性肌力藥物、適宜的容量負(fù)荷和主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助后仍不能脫離ECC。通過股動靜脈插管建立ECMO通路，ECMO系統(tǒng)由離心泵（MEDOS DELFA STREAM）、肝素涂抹的氧合器和管道（MEDOS）及變溫水箱（Stockert-3型）等組成。所有患者均采用股靜脈—股動脈（V—A）ECMO方式。股動脈插管時應(yīng)用12F中心靜脈穿刺管做一側(cè)路供應(yīng)插管肢體遠端血供。

1.3 ECMO管理 ECMO開始后逐漸提升流量，注意觀察整個系統(tǒng)運行情況，ECMO過程中根據(jù)心率、血壓和中心靜脈壓等參數(shù)調(diào)整血流量，并使靜脈血氧飽和度（SvO2）維持在0.7以上，根據(jù)血流量調(diào)整氣體流量，使氣血流量比值維持在（0.5～0.8）∶1。ECMO期間使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥維持患者處于麻醉狀態(tài)。ECMO期間觀察神志、瞳孔等變化情況?；颊弑茄蕼囟染S持在36℃～37℃，如溫度過高或過低可適當(dāng)采用降溫或保溫措施。靜脈引流負(fù)壓維持在30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以內(nèi)。氧合器吸入的氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2）在0.40～0.70，使經(jīng)氧合器氧合后的血液動脈氧分壓[p（O2）]在250 mm Hg左右，動脈血氧飽和度>0.95。ECMO支持治療期間持續(xù)泵入肝素，劑量5～20 IU/（kg·min），使激活全血凝固時間（ACT）維持在140～160 s。注意觀察胸液引流量和術(shù)野滲血情況，如有出血，需減少肝素的用量。定期檢測氧合器跨膜壓差，如跨膜壓差增大提示氧合器有血栓形成，需加強抗凝。血小板如低于50×109/L，需輸入血小板。ECMO支持治療期間持續(xù)機械通氣，同步間歇指令通氣（SIMV）模式，F(xiàn)iO2：0.30～0.60，呼吸頻率10～15次/min，呼氣末正壓（PEEP）5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氣道峰壓25 cm H2O，潮氣量10 mL/kg。管理過程中血流動力學(xué)參數(shù)趨于正常后要逐步減少血管活性藥物用量，使心肌得到充分休息。輔助期間繼續(xù)應(yīng)用IABP以減輕后負(fù)荷，增加冠脈血流。輔助期間每日行經(jīng)食道心臟超聲評估心臟射血狀態(tài)及心臟負(fù)荷情況，每日做胸部X線檢查觀察心臟及肺臟情況。常規(guī)檢測血生化、血氣、血常規(guī)、膠體滲透壓并根據(jù)檢測結(jié)果進行調(diào)整[2]。

1.4 ECMO的撤離 如果證實心臟具有足夠的射血功能或肺臟功能恢復(fù)，可考慮撤機。撤機時逐漸減低ECMO流量，適當(dāng)延長ACT時間，維持?jǐn)?shù)小時，如生命體征穩(wěn)定，停機拔管。拔管后加大呼吸參數(shù)設(shè)置，根據(jù)患者情況使用或增加正性肌力藥用量。

2 結(jié)果

本組ECMO平均時間（110.5±53.2）h。17例中脫離ECMO并存活至出院6例，其ECMO時間分別為21、25、33、45、49和55 h，脫離ECMO至拔除氣管插管的時間分別為6、8、9、17、20和25 d，脫離ECMO至出院的時間分別為13、17、19、20、24和29 d。1例患者ECMO期間心臟超聲顯示左室運動幅度極差，輔助120 h后心室運動無明顯改善，血流動力學(xué)呈逐漸惡化趨勢，輔助125 h后放棄輔助，患者死亡。3例患者ECMO期間術(shù)野有廣泛嚴(yán)重滲血，導(dǎo)致ECMO無法持續(xù)，分別于輔助7、13和19 h后放棄輔助，患者死亡。1例患者經(jīng)23 h ECMO輔助后逐漸脫機，但脫機后9 h發(fā)生心室顫動而死亡。6例患者逐漸脫離了ECMO輔助，但在ICU期間因出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，其ECMO輔助時間分別為8、15、25、28、46和53 h。

3 討論

心臟術(shù)后出現(xiàn)頑固性LCOS時，在應(yīng)用大量血管活性藥物無效時則需要應(yīng)用機械循環(huán)輔助，IABP因創(chuàng)傷性較小，常作為首選措施。IABP可降低左室后負(fù)荷、增加冠脈灌注，因而尤其適用于缺血性心臟病引起的心衰，但IABP增加心輸出量的作用有限，不適用于重度心衰、惡性心律失常、體質(zhì)量輕及右心衰的患者。IABP效果不佳時，應(yīng)考慮使用ECMO輔助治療。ECMO可代替大部分甚至全部心臟功能，能為機體組織提供充分灌注，通過股動、靜脈途徑建立的ECMO通路也可減輕有創(chuàng)性和感染風(fēng)險，可同時對左心和右心衰竭進行輔助治療，并可以替代肺功能，因而ECMO是頑固性LCOS患者較為理想的輔助循環(huán)技術(shù)[3]。

進行ECMO輔助的前提是患者的疾病應(yīng)是短期內(nèi)可逆的病變，在心臟術(shù)后，ECMO主要用于考慮為心肌頓抑的患者[4]。理論上，無論心臟衰竭嚴(yán)重程度如何，心肌頓抑都是可以恢復(fù)的，但心臟術(shù)后短暫時間內(nèi)尚無明確標(biāo)準(zhǔn)判斷心衰原因是可逆性還是不可逆性心肌頓抑。故心臟術(shù)后脫離體外循環(huán)時，當(dāng)流量減至低于全流量的30%時，出現(xiàn)下列情況應(yīng)積極考慮實施ECMO輔助：（1）平均動脈壓（MAP）低于50 mm Hg。（2）左房壓（LAP）大于20 mm Hg或右房壓（RAP）大于25 mm Hg。（3）經(jīng)用大量血管活性藥物或IABP無效。

很多能脫離ECMO支持的患者后期死于多器官功能衰竭。多器官功能衰竭歸因于嚴(yán)重的繼發(fā)性器官損傷，這種器官損傷可能是在ECMO輔助之前就已經(jīng)出現(xiàn)，對繼發(fā)性器官損傷的嚴(yán)重程度亦難以準(zhǔn)確評估。此類患者ECMO前多有大劑量使用正性肌力藥和高血液乳酸水平的情況[5]。說明能夠脫離ECMO輔助但早期死亡的患者在實施ECMO之前多有嚴(yán)重的休克性損傷，因而在出現(xiàn)多器官功能損害之前實施ECMO可提高存活率。筆者認(rèn)為在術(shù)后出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)時應(yīng)盡早應(yīng)用ECMO，這樣可減少休克性損傷，減少因多器官功能衰竭而造成的病死率增高。

ECMO輔助的并發(fā)癥嚴(yán)重影響預(yù)后，應(yīng)予以重視。由于肝素抗凝、較長時間心肺轉(zhuǎn)流等原因，導(dǎo)致凝血功能紊亂，因而出血是ECMO輔助最重要的并發(fā)癥[6]，手術(shù)切口及插管部位是易發(fā)生出血的部位。妥善處理好出血是ECMO獲得成功的最基本條件。應(yīng)對措施包括：（1）使用肝素涂抹ECMO管路，這樣可允許全身最小化肝素用量，在術(shù)后第1個24 h內(nèi)可以不使用肝素，超過24 h后根據(jù)出血情況小量增加，肝素的用量4～20 IU/（kg·h）。維持ACT時間110～140 s。抗凝原則以不出血為標(biāo)準(zhǔn)。如出血較多，在流量大于2 L·min-1·m-2時可停止肝素輸入[7]。（2）出血較多時，應(yīng)快速及時補充血漿、懸浮紅細胞。（3）加強凝血功能監(jiān)測，必要時可監(jiān)測血小板功能，以指導(dǎo)使用血小板和凝血因子。

ECMO通過全部或部分替代心臟功能，為心臟可逆性病變的恢復(fù)提供了機會，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其應(yīng)用指征，防止并發(fā)癥的發(fā)生，以期更好地提高ECMO的成功率。

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