王儉

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例兒童鼻竇炎患兒其中男120例，女80例。3～5歲138例，5～8歲62例。單純上頜竇炎28例，上頜竇炎合并篩竇炎70例，全組鼻竇炎102例。200例中有鼻塞186例，大量膿涕170例，頭痛100例，出現(xiàn)并發(fā)癥40例，其中支氣管炎15例，中耳炎20例，眶內(nèi)并發(fā)癥5例。

1.2 治療方法 本組200例中，均給予地麻滴鼻液滴鼻，3次/d。均口服粘液促排劑(仙路貝)高效廣譜抗生素:克林霉素、或先鋒霉素類(lèi)、甲硝唑靜脈滴注。170例給予內(nèi)舒拿噴劑，噴鼻。6歲以上全組鼻竇炎患者給予鼻竇置換，治療時(shí)間1個(gè)月左右。出現(xiàn)支氣管炎加用化痰藥物;出現(xiàn)中耳炎的化膿性的，用雙氧水洗耳及抗生素滴耳液，如為分泌性的，可加用激素類(lèi)藥物靜脈點(diǎn)滴;出現(xiàn)眶內(nèi)并發(fā)癥的聯(lián)合應(yīng)用高效廣譜抗生素，適當(dāng)加用激素類(lèi)藥物靜脈點(diǎn)滴。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:鼻腔通暢、無(wú)膿涕及膿性分泌物、無(wú)頭痛，無(wú)咳嗦，咳痰，無(wú)耳流膿及聽(tīng)力下降無(wú)視力改變及突眼，鼻竇CT未見(jiàn)異常。好轉(zhuǎn):鼻腔通暢、無(wú)頭痛、有少量膿涕及膿性分泌物，略咳嗦，咳痰，耳流膿明顯減少及聽(tīng)力下降明顯改善，略有視力改變及眼球輕度突出，鼻竇CT及胸片炎癥均減輕。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)6個(gè)月。治愈181例，好轉(zhuǎn)19例。無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥及上頜骨骨髓炎。

3 討論

3.1 兒童鼻竇炎病因 ①竇口鼻道復(fù)合體阻塞性病變是鼻竇炎的最主要原因。誘導(dǎo)阻塞產(chǎn)生的主要因素有:全身性疾病，如上呼吸道感染、變應(yīng)性疾病引起黏膜腫脹;解剖畸形，如鼻竇發(fā)育不全、中隔偏曲、后鼻孔閉鎖等所致的機(jī)械性阻塞;先天性鼻部發(fā)育畸形，扁桃體、并感染，也是容易發(fā)生鼻竇炎的因素;以及面部損傷腫脹或藥物所致的鼻黏膜局部損害。病毒感染引起黏膜炎癥是OMC阻塞常見(jiàn)的原因，兒童在出生時(shí)鉤突、篩漏斗、半月裂和篩泡雖已發(fā)育完成，OMC結(jié)構(gòu)與成人基本一致，但相對(duì)狹窄，如果出現(xiàn)上述各種誘發(fā)因素，則更易引起阻塞，導(dǎo)致鼻竇正常功能紊亂并加重黏膜的病變和導(dǎo)致纖毛功能受損、分泌物潴留等，這些病理生理學(xué)改變又反過(guò)來(lái)加重感染。②由于各個(gè)鼻竇的發(fā)育時(shí)間不同，各個(gè)鼻竇發(fā)病最早時(shí)間也各不同。上頜竇和篩竇較早發(fā)育，故常先受感染，額竇多在7～10歲以后發(fā)病，蝶竇炎多見(jiàn)于10歲以上患兒。5～8歲以上兒童患鼻竇炎較多。③兒童鼻竇口較大，竇腔發(fā)育氣化不全，鼻腔、鼻道狹窄，黏膜與鼻腔相連，且黏膜中血管和淋巴管較豐富，發(fā)生感染易致鼻竇引流通氣功能障礙，分泌物潴留，致病菌繁殖。④兒童機(jī)體抵抗力、外界適應(yīng)力均較差，多有扁桃體和，易發(fā)生上呼吸道感染或各種并發(fā)有上呼吸道感染的傳染病，如導(dǎo)致急、慢性鼻竇炎發(fā)病。變態(tài)反應(yīng)是兒童鼻竇炎發(fā)病的重要因素，也是鼻竇炎復(fù)發(fā)的主要原因之一。變態(tài)反應(yīng)可引起鼻腔黏膜水腫，分泌物增多，竇口引流不通暢，導(dǎo)致鼻竇感染，而感染又可加重鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，在治療過(guò)程中應(yīng)重視對(duì)變態(tài)反應(yīng)的控制。⑤其他包括鼻外傷、鼻腔異物、不良生活習(xí)慣和行為及特異性體質(zhì)，纖毛不動(dòng)綜合征、先天性丙種球蛋白缺少癥等，也常易并發(fā)鼻竇炎。

3.2 兒童鼻竇炎發(fā)病機(jī)制

3.2.1 急性型 早期僅累及黏膜層，出現(xiàn)黏膜充血，繼而血管擴(kuò)張，滲透性增加，滲出物經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的毛細(xì)血管流入竇腔，上皮下層有多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜變厚，黏液腺分泌增加，分泌物為漿液性或黏液性。以后出現(xiàn)化膿性感染，竇腔黏膜水腫及血管擴(kuò)張加重，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)更為明顯，分泌物變?yōu)轲つ撔?，時(shí)間越久，充血越重，毛細(xì)血管可破裂出血，由于水腫壓迫，使血液供應(yīng)不足，可發(fā)生纖毛上皮細(xì)胞壞死脫落，此時(shí)分泌物為黃色膿液。少數(shù)病例可發(fā)生竇壁骨炎、骨髓炎和其他并發(fā)癥，一般多見(jiàn)于幼兒。黏膜充血、腫脹、樣變、分泌物呈黏液性或漿液性，嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)為膿性。

3.2.2 慢性隱蔽型 鼻竇黏膜表現(xiàn)為水腫型、濾泡型或肥厚型病變，纖維型病變罕見(jiàn)。水腫型病理見(jiàn)黏膜固有層水腫增厚，可有樣變;濾泡型可見(jiàn)固有層中淋巴細(xì)胞聚集形成濾泡，并且有淋巴細(xì)胞存在于濾泡內(nèi)形成小結(jié);纖維型鏡下見(jiàn)動(dòng)脈管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有層中腺體減少，周?chē)w維組織增生。

3.3 兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征 有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，大多數(shù)急慢性鼻竇炎及其并發(fā)癥對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感。

3.4 臨床表現(xiàn)

3.4.1 急性鼻竇炎 ①全身癥狀明顯，如發(fā)熱、畏冷、煩躁不安、哭鬧或精神萎靡、食欲缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎癥癥狀，如咽痛、咳嗽等。②局部癥狀:鼻塞、流膿涕、鼻出血。上頜竇炎可導(dǎo)致患側(cè)顏面部紅腫，局部皮溫升高，牙痛;額竇炎導(dǎo)致，一般呈晨重夕輕特點(diǎn);蝶竇炎多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，可致枕部疼痛。鼻竇炎嚴(yán)重時(shí)可致中耳炎，視神經(jīng)和翼管神經(jīng)受累癥狀;膿涕倒流可致咳嗽、惡心、嘔吐、腹疼等癥狀，累及周?chē)鞴倏芍轮卸?。較大兒童可能主訴或一側(cè)面頰疼痛。并發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥者，較成人稍多見(jiàn)。

3.4.2 慢性鼻竇炎 主要表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性鼻塞，黏液性或黏膿性鼻涕，有時(shí)鼻涕倒流入咽部，則無(wú)流涕癥狀，常頻發(fā)鼻出血。嚴(yán)重時(shí)可伴有全身中毒癥狀，長(zhǎng)期病變可發(fā)生貧血、胃納不佳、體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸疾病、關(guān)節(jié)痛、易，甚至影響面部發(fā)育和智力、體格發(fā)育。還可出現(xiàn)鄰近器官癥狀，如支氣管及肺部炎癥、聲嘶、頸淋巴結(jié)腫大、慢性中耳炎、、結(jié)膜炎及咽炎等。

3.5 并發(fā)癥 目前由于抗生素的廣泛使用，兒童鼻竇炎的并發(fā)癥已大為減少。

3.5.1 支氣管炎 為最常見(jiàn)并發(fā)癥，由于鼻竇內(nèi)分泌物流入氣管，使氣管、支氣管黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)。

3.5.2 咽鼓管時(shí)易造成黏膜水腫，鼓室通氣功能障礙，導(dǎo)致分泌性中耳炎或膿涕容易進(jìn)入鼓室內(nèi)導(dǎo)致鼓室內(nèi)黏膜炎癥、滲出。

3.5.3 上頜骨骨髓炎 多見(jiàn)于嬰幼兒，因上頜竇發(fā)育早，竇腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染時(shí)易侵及上頜骨骨膜、骨髓。致病菌多為葡萄球菌，又以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血行性感染為主要感染途徑。癥狀表現(xiàn)為起病快，高熱、哭鬧不安等全身中毒癥狀，面頰部、下眼瞼、結(jié)膜腫脹，可伴眼球突出、活動(dòng)受限，同側(cè)鼻腔流膿涕之后出現(xiàn)上頜牙齦、硬腭、牙槽處發(fā)生紅腫，后破潰，形成漏管。如繼續(xù)發(fā)展則形成死骨，牙胚壞死、脫落。本病早期診斷治療非常重要，診斷主要根據(jù)癥狀、體征。早期由于骨質(zhì)破壞不明顯，X線(xiàn)檢查意義不大。早期治療能縮短病程，減少損害，預(yù)后較好，主要為全身應(yīng)用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排膿。晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除術(shù)。

3.5.4 眼眶并發(fā)癥 由于眼眶與竇腔的血管、淋巴管互為聯(lián)系，鼻竇感染可經(jīng)血管、淋巴管及骨孔間隙擴(kuò)散至眼眶，引起眶、眶骨膜炎、眶內(nèi)膿腫。

3.5.5 其他 如局限性額骨骨髓炎、顱內(nèi)感染、關(guān)節(jié)炎、貧血、智力障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等。

3.6 治療及預(yù)防 隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，廣大患兒家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，早期診斷及治療大大提高了治愈率，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在本題研究的200名患兒中，僅40例出現(xiàn)并發(fā)癥，眶內(nèi)蜂窩織炎僅5例，無(wú)一例出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥及上頜骨骨髓炎。均以保守治療為主的綜合治療，療效明顯。注意兒童保暖，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使用抗生素和局部類(lèi)固醇激素。除非已有嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不主張手術(shù)?？股氐氖褂靡侠?、足量，以控制感染，療程一般為7～12 d，可配合稀釋分泌物藥物使用。急性期給予濕熱敷、物理治療、局部滴用血管收縮劑、鼻腔蒸氣吸入等。0.5%滴鼻液滴鼻，通暢引流。另外不能忽視對(duì)過(guò)敏性鼻炎的治療。過(guò)早停藥會(huì)導(dǎo)致治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性。鼻腔使用低濃度血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素噴劑，以利鼻腔通氣和竇口引流。并應(yīng)注意休息，給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物。

［1］鄭貴亮，宇雅萍，朱玉華，等.影響兒童慢性鼻竇炎非手術(shù)療效的多因素分析.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2006，20(4):325-326.

［2］許庚，李源.兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療的思考與臨床診療指引.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(4):241-242.

［3］江滿(mǎn)杰，李澤卿，王秋萍，等.南京城區(qū)兒童慢性鼻-鼻竇炎流行病學(xué)調(diào)查.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2006(07).

［4］董金葉.慢性鼻竇炎相關(guān)因素分析.青島大學(xué)，2007.