徐艷玲 李志宏 李詠梅

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者蘇某，28歲，人工流產(chǎn)后4年未孕，于2006年8月16日來本院門診就醫(yī)，于就醫(yī)前4年曾因妊娠近三月行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后無高熱，持續(xù)流血約半月，經(jīng)服藥打針(藥名不詳)而止。閱讀帶來的外院材料:2003年12月因重度宮頸糜爛行LEEP刀治療，2004年雙方多次檢查，均認(rèn)為正常，2005年2月月經(jīng)2 h診刮，病理報(bào)告:“分泌晚期子宮內(nèi)膜”。2006年1月輸卵管造影雙側(cè)輸卵管通暢良好。閱近三周期的基礎(chǔ)體溫均呈雙相型，體溫升高持續(xù)12 d以上。2006年5月精液分析:精液量3 ml，液化時(shí)間24 min，PH7.8，精子密度80×106/ml，活率50%，活動(dòng)力稍差，異形率15%。雙方健康，無既往病史。

1.1.1 月經(jīng)史 14歲4～5 d/28～30 d，LMP:2006-7-31血量中等，偶有血塊，無痛經(jīng)，

1.1.2 體檢 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，甲狀腺不腫大，心肺無異常，肝脾未觸及，腹部平軟無壓痛。

1.1.3 婦科檢查 外陰、陰道無異常，白帶不多，乳白色，漿液性;宮頸光滑;子宮大小正常、前傾位、活動(dòng)良好、無壓痛;雙側(cè)附件區(qū)組織不增厚、無腫痛、無壓痛。

1.1.4 白帶鏡檢 無霉菌、滴蟲及淋球菌

1.1.5 2006-8-7子宮輸卵管造影 子宮大小、形態(tài)、位置均正常，雙側(cè)輸卵管通暢。

1.1.6 2006-8-12宮頸粘液鏡檢 可見典型羊齒狀結(jié)晶。8～15羊齒狀結(jié)晶消失，可見橢圓體。

1.1.7 2006-8-23檢測(cè)抗精子抗體 明膠凝集試驗(yàn)(GAT)制動(dòng)試驗(yàn)(SIT)雙方均呈陽性。

1.1.9 診斷 雙方免疫性不孕

1.2 治療 雙方同服“抑抗湯”，一日一劑，早晚水煎服。抑抗湯組成:丹參30 g，桃仁15 g，赤芍15 g，歸尾12 g，黃芪15 g，枸杞子 30 g，菟絲子 30 g，鹿角霜15 g，益智仁12 g，香附 12 g，服藥期間不禁房事，不用其他藥，不用避孕套。

各服藥36劑后，2006-10-11復(fù)測(cè)抗精子抗體，GAT、SIT雙方均呈陰性。末次月經(jīng)2006-11-16，停經(jīng)42 d，妊娠試驗(yàn)陽性，2007-8-15順產(chǎn)一體重3200 g女嬰。

2 討論

2.1 病因

2.1.1 抗精子抗體 抗體受抗原刺激后，即產(chǎn)生對(duì)該抗原特異性的抗體。精液就含有抗原;精漿抗原附著于精子表面，稱精子膜抗原，有特異性，不孕婦女血清中與精子起反應(yīng)的，可能是這種抗原產(chǎn)生的抗體;精子抗原，具有特異性的有頂體的透明質(zhì)酸酶、放射冠分解酶和乳酸脫氫酶-X含有抗原的精液進(jìn)入陰道后，并不都引起免疫反應(yīng)、產(chǎn)生抗精子抗體。只有生殖道手術(shù)、創(chuàng)傷、出血、感染等，才引起免疫反應(yīng)，叫同種免疫反應(yīng)。本例有人工流產(chǎn)術(shù)史、出血史，重度宮頸糜爛及治療史，可以引起免疫學(xué)上類似佐劑的作用，因而易于產(chǎn)生抗精子抗體男子也會(huì)產(chǎn)生自身抗精子抗體，叫自身免疫反應(yīng)。它的發(fā)生也與手術(shù)、創(chuàng)傷、感染有關(guān)。結(jié)扎后的輸精管阻塞，可能擴(kuò)張、甚至破裂，精子溢出附睪外而被吸收，產(chǎn)生抗精子抗體。抗精子抗體使精子發(fā)生凝集;或使精子“粘住”，只能擺動(dòng)，不能向前運(yùn)動(dòng)，因而精子不可能運(yùn)行至輸卵管的受精部位?？咕涌贵w還能促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬精子。即使有些精子能向上運(yùn)行，但抗精子抗體可抑制精子附著于卵膜上;或破壞精子膜，使之失去功能，特別是頂體酶減少、功能低下，因而無力穿透冠狀細(xì)胞層和透明帶，不能受精，即使偶可受精，抗精子抗體與乳酸脫氫酶-X現(xiàn)結(jié)合，再與胚泡表面物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，引起胚泡毒性損傷，使胚芽死亡、致早早孕流產(chǎn)。

2.1.2 抗子宮內(nèi)膜抗體 子宮內(nèi)膜是胚胎著床和生長(zhǎng)發(fā)育之地，但在病理狀態(tài)下，如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥等，可轉(zhuǎn)化成抗原或半抗原，刺激機(jī)體自身產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。此外，人工流產(chǎn)刮宮時(shí)，胚囊也可能作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。一旦女性體內(nèi)有抗子宮內(nèi)膜抗體存在，便會(huì)導(dǎo)致不孕、停孕或發(fā)生流產(chǎn)。不少女性因在初次妊娠時(shí)作了人流，而不再懷孕，這種繼發(fā)不孕癥患者多數(shù)是因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生了抗子宮內(nèi)膜抗體。

2.1.3 抗卵巢抗體 在六、七十年代已發(fā)現(xiàn)卵巢存在特殊抗原，近年來報(bào)道抗卵巢自身免疫可影響卵巢的正常發(fā)育和功能?？蓪?dǎo)致卵巢衰竭或卵泡成熟前閉鎖而導(dǎo)致不孕。有卵巢抗體的女性卵泡發(fā)育很不正常，要么卵泡長(zhǎng)不到受孕的優(yōu)勢(shì)，要么長(zhǎng)到受孕優(yōu)勢(shì)又不能自然排出，有些人還過早的出現(xiàn)了卵巢早衰現(xiàn)象，使很多育齡婦女終生難以發(fā)育出成熟的卵泡，而導(dǎo)致原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。

2.1.4 抗人絨毛促性腺激素抗體 人絨毛膜促性腺激素(HCG)是維持早期妊娠的主要激素。但是有自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史及生化妊娠史的女性，在流產(chǎn)過程中，絨毛組織中的HCG可能作為抗原刺激母體產(chǎn)生抗體。另外曾接受過HCG注射，以促進(jìn)排卵的女性，體內(nèi)的抗HCG抗體也有可能為陽性。此類患者可能在臨床上表現(xiàn)為不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)等。

通過上述對(duì)免疫性不孕抗體檢測(cè)的介紹，希望能夠幫助患者就困擾患者應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)的檢查，提早確診病情。

2.2 診斷 即檢測(cè)不孕夫婦體內(nèi)的免疫性抗體、抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗人絨毛促性腺激素抗體、抗心磷脂抗體。

2.3 治療 大部分醫(yī)院采用以下幾種方法

2.3.1 陰莖套性生活半年以上，是精液不進(jìn)入女性生殖道，不產(chǎn)生新的抗精子抗體，使原有抗體效價(jià)降低，甚至消失，以后不用陰莖套于排卵期性生活，妊娠率11～56%，20%左右居多。

2.3.2 對(duì)男性有自身抗精子抗體者，洗滌精子，除去抗體，將精液緩慢注入宮頸。對(duì)宮頸局部有抗體者先除去宮頸粘液，插管越過宮頸，注精液入宮腔。人工受精的妊娠率更低。

2.3.3 免疫抑制劑，自配偶月經(jīng)開始起，40～80 mg/d，連服10 d為一療程，最多9療程，受孕率33%。

2.3.4 環(huán)孢菌素A，5～10 mg/(kg·d)治療半年 本院采用抑抗湯，3個(gè)月為一療程，經(jīng)1～2個(gè)療程受孕率47%，療程縮短了些。抑抗湯由活血化瘀及補(bǔ)腎類藥組成，如丹參、赤芍、當(dāng)歸等已被證明有抑制細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。