賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

高血壓性腦出血是臨床常見的急性腦血管疾病，起病急驟，進(jìn)展迅速，其病死率和致殘率均較高，嚴(yán)重威脅我國人民的身體健康。其治療方法一直都存在爭議，治療手段常較難選擇?，F(xiàn)對(duì)2008年至2010年大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院收治的46例高血壓性腦出血治療進(jìn)行回顧性分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男27例，女19例，年齡45～80歲，平均64.6歲，既往有高血壓史21例。人院時(shí)測(cè)血壓為140～220/95～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前意識(shí)按GCS評(píng)分:8～l4分21例，4～7分25例。有中樞性面癱37例，肢體偏癱29例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 全部患者均行頭顱CT檢查，其中一側(cè)基底節(jié)出血36例，丘腦出血3例，小腦出血3例，單純腦室出血2例，腦葉出血2例。其中丘腦或基底節(jié)出血破人腦室者11例。中線結(jié)構(gòu)移位＜0.5 cm者115例，＞0.5 cm者31例。出血量以CT片逐層計(jì)算，血腫最大者約150 ml，最小者約40 ml。

1.4 治療方法

1.4.1 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)根據(jù)CT掃描，以血腫中心距頭皮最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，尖刀刺頭皮一切口約0.3 cm，三孔硅膠細(xì)軟引流管在導(dǎo)針的引導(dǎo)下成功置人血腫中心，緩慢抽吸見有陳舊性血性液體后縫線固定引流管，自引流管向血腫腔注入溶有尿激酶1萬單位的生理鹽水3 mI，關(guān)閉引流管外接無菌引流瓶，約4～6 h后放開引流管，引流1～2 h后再次注入尿激酶，如此反復(fù)進(jìn)行，待無明顯陳舊性積血流出后復(fù)查顱腦CT，血腫基本清除即可拔除引流管。

1.4.2 小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術(shù)根據(jù)頭顱CT定位，于頭皮距血腫最近處作3～5 cm直切口，顯微鏡下用雙極電凝和吸引器切開皮層1～5 cm，徹底或大部分清除血腫，向血腫腔沖洗生理鹽水，沖出殘余血塊，殘腔壁貼敷止血紗布止血。本組有16例患者小骨窗開顱術(shù)后再出血經(jīng)血腫腔定時(shí)注入尿激酶引流后血腫消失。對(duì)大腦皮層下出血及基底節(jié)、丘腦附近出血，出血量50～80 ml，3～4級(jí)患者，以及小腦出血10～20 ml未出現(xiàn)枕骨大孔疝的患者采用小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術(shù)。

1.4.3 血腫清除加去骨瓣開顱減壓術(shù)全身麻醉，距血腫位置最近處大骨瓣開顱，于腦溝切開皮層2～3 cm，進(jìn)入血腫腔徹底清除血腫，可靠止血;血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓。對(duì)于血腫量大，中線移位明顯，重度昏迷或腦疝者行去骨瓣減壓術(shù)。小腦出血出現(xiàn)枕骨大孔疝緊急血腫清除加去骨瓣開顱減壓術(shù)。

2 結(jié)果

按生存質(zhì)量ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)5例，V級(jí)5例;死亡5例(10.8%)。

3 討論

高血壓腦出血的外科治療，多數(shù)學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)高血壓腦出血的部位、出血量及全身情況選用不同的治療方法［1，2］正確選擇手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后有十分重要的意義。目前常用的手術(shù)方式包括細(xì)孔錐顱置管引流術(shù)、小骨窗開顱腦出血清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，三種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。必須根據(jù)患者的病情和血腫情況以及醫(yī)院條件綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，不能拘泥于某一種術(shù)式。

細(xì)孔錐顱置管引流術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡易、療效肯定，但此術(shù)式不能止血，急性期尤其發(fā)病6 h以內(nèi)的患者不應(yīng)采用，對(duì)于腦出血量大、急性腦受壓、顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重的患者，由于此術(shù)式不能及時(shí)有效的解除腦受壓亦不能采用。對(duì)于腦出血量20～50 ml，未出現(xiàn)腦疝，病情相對(duì)穩(wěn)定的患者及腦室出血者采用細(xì)孔錐顱置管引流術(shù);年老體弱或患有心肺功能不全不能耐受開顱手術(shù)的患者為積極救治患者亦可采用細(xì)孔錐顱置管引流術(shù)。骨瓣開顱血腫清除迅速、徹底并直視下止血、減壓充分，但骨瓣開顱麻醉手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時(shí)間長，適用于血腫量大，中線移位明顯，重度昏迷或中、晚期腦疝的患者，小腦出血出現(xiàn)枕骨大孔疝應(yīng)緊急開顱血腫清除加去骨瓣減壓。小骨窗開顱手術(shù)可彌補(bǔ)上述兩種方法的不足，血腫清除迅速、顯微鏡下止血徹底、創(chuàng)傷相對(duì)較小，能及時(shí)有效的解除腦受壓、緩解顱內(nèi)壓增高。對(duì)于大腦皮層下出血及基底節(jié)、丘腦附近出血，出血量50～80 ml，昏迷、腦疝早期患者，小腦出血10～20 ml未出現(xiàn)枕骨大孔疝的患者亦可采用小骨窗開顱顯微鏡下出血腫清除術(shù)。

［1］ Murthy JM，Chowdary GV，Murthy TV，et al.Decompressivecraniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensiveintracerebral hemorrhage.Neuroerit Care，2005，2:258．

［2］ Lin SZ.Hypertensive intracerebral hemorrhage and brain edema.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2002，65:239．