王海霞 李 錚

開(kāi)展臨床藥學(xué)工作不僅是醫(yī)院臨床工作發(fā)展的需要，也是臨床藥師自身發(fā)展的需要。臨床藥學(xué)服務(wù)將成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)，藥師深入臨床是開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的基本方式［1］。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，臨床藥師有計(jì)劃地逐步深入臨床，并首先在呼吸科開(kāi)展藥學(xué)實(shí)踐，取得了一定的成效，且有深刻體會(huì)。

1 臨床藥師深入臨床前的準(zhǔn)備工作

認(rèn)真學(xué)習(xí)《臨床藥物治療學(xué)》，《治療學(xué)的藥理學(xué)基礎(chǔ)》及《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》，熟悉呼吸科常見(jiàn)疾病的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、藥物治療等方面的知識(shí)，常用藥物的藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，各類抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)等方面的特點(diǎn)。藥師只有充分掌握藥物及其劑型的臨床藥理特點(diǎn)，才能在臨床實(shí)踐中有更多的發(fā)言權(quán)［2］。同時(shí)，收集藥物信息和不良反應(yīng)訊息，為臨床醫(yī)生提供用藥參考。

2 臨床藥師工作模式

作為我院第一位深入臨床科室的臨床藥師，采取“長(zhǎng)期定點(diǎn)”的模式［3］。堅(jiān)持每天跟隨醫(yī)師查房，了解患者病情及用藥效果，查房后，仔細(xì)查看病歷中各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果、注意藥敏報(bào)告及肝腎功能以及藥物配伍合用問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)師溝通，并協(xié)助制定用藥方案。此外，還要認(rèn)真書寫查房記錄及重點(diǎn)病患藥歷。

3 臨床藥師工作內(nèi)容

3.1 面向醫(yī)生的藥學(xué)咨詢，參與合理用藥方案的制定 醫(yī)生在治療時(shí)往往首先考慮的是藥物的治療作用，而對(duì)藥物的合理應(yīng)用、不良反應(yīng)和相互作用等考慮較少。例1患者，女，80歲，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，痰涂片培養(yǎng)出熒光假單胞菌，醫(yī)生咨詢藥師熒光假單胞桿菌是什么菌，藥師查閱相關(guān)資料后解答醫(yī)師，該菌與銅綠假單胞菌同屬于假單胞菌屬，是一種罕見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病菌，臨床上最多見(jiàn)的是血液及血液制品污染，為治療提供參考。例2一監(jiān)護(hù)室患者，女，79歲，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，呼衰，立即插管，給予頭孢哌酮他唑巴坦+莫西沙星抗炎，拔管后患者出現(xiàn)煩躁。藥師詳細(xì)閱讀病歷用藥情況，認(rèn)為是喹諾酮類和糖皮質(zhì)激素(拔管時(shí)給過(guò)地塞米松)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的疊加，給予鎮(zhèn)靜藥，感染控制后，停用莫西沙星，癥狀消失。例3一患者，低血鉀合并高血壓，醫(yī)生給予依那普利10 mg，2次/d，口服與氯化鉀緩釋片1.0 g，1次/d，口服，藥師提示醫(yī)生血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類可引起血鉀升高，所以與螺內(nèi)酯、保鉀利尿藥、氯化鉀等補(bǔ)鉀劑合并應(yīng)用時(shí)要特別注意，一旦出現(xiàn)尿量顯著減少、身體疲倦、心慌、胸悶等高血鉀癥癥狀時(shí)，應(yīng)停止用藥。醫(yī)生聽(tīng)取了藥師的提示，注意觀察患者的癥狀。

3.2 面向護(hù)士的給藥指導(dǎo) 解答護(hù)士在配藥中出現(xiàn)的皮試液的配制、溶媒選擇、藥物配伍、輸液速度、給藥方法等方面的問(wèn)題。

例1護(hù)士詢問(wèn)速尿入壺的配伍禁忌藥師解答:呋塞米(速尿)為堿性較高的鈉鹽注射液，靜脈注射時(shí)宜用氯化鈉注射液稀釋，而不宜用葡萄糖注射液稀釋。因此宜加入氯化鈉注射液中，不宜加入葡萄糖注射液中。

例2藥師發(fā)現(xiàn)護(hù)士在給患者注射低分子肝素鈣的方法不正確。藥師與護(hù)士溝通:低分子肝素鈣的正確給藥方法為應(yīng)注射于腹部前或后外側(cè)部皮下組織，注射部位必須交替從左到右，注射針應(yīng)垂直，完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮膚褶皺內(nèi)，而不是水平插入，在整個(gè)注射過(guò)程中，應(yīng)保持皮膚褶皺的存在。

3.3 面向住院患者的藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的主體是患者，臨床藥師掌握的藥物治療知識(shí)與信息對(duì)提高依從性非常重要。包括:有關(guān)疾病的描述及用藥的針對(duì)性;藥物名稱、劑型;用藥目的、治療、緩解疾病、藥物的重要性、何時(shí)能產(chǎn)生療效;何時(shí)服藥，為什么;治療需要的時(shí)間、療程多長(zhǎng);如何發(fā)現(xiàn)與鑒別不良反應(yīng);藥物的相互作用，藥物與乙醇、煙、茶和特殊飲料的關(guān)系。

3.3.1 針對(duì)特殊患者的用藥指導(dǎo) 過(guò)敏性哮喘患者:日常應(yīng)避免接觸過(guò)敏原，禁止使用非甾體抗炎藥(如消炎痛)，β受體抑制藥(如心得安)，增強(qiáng)副交感神經(jīng)作用藥(如乙酰膽堿、新斯的明、噻嗎心安滴眼液)，這些藥均會(huì)誘發(fā)哮喘發(fā)作。

前列腺增生患者:由于呼吸科高齡患者較多，許多患者合并有前列腺增生癥，抗組胺藥，麻黃素，異丙托溴胺、番瀉葉均可加劇排尿困難，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3.2 針對(duì)特殊藥品的用藥指導(dǎo) 霧化吸入給藥在呼吸科使用較廣泛，藥物以微粒形式吸入，直接進(jìn)入支氣管和肺部，具有起效快、副作用少的優(yōu)點(diǎn)。臨床藥師指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入給藥裝置，霧化完漱口，漱口時(shí)頭向后仰，盡量漱到喉嚨深處，漱口水不能咽下。霧化給藥后可能會(huì)出現(xiàn)心慌、手抖、臉紅的副作用，藥師告訴患者這是因?yàn)棣?受體興奮心臟引起的，患者會(huì)逐漸耐受。

4 體會(huì)

臨床藥師工作是未來(lái)醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐的重要內(nèi)容和方向［4］。目前，臨床藥師與醫(yī)師共同查房已成為其深入臨床的主要形式。筆者在臨床實(shí)踐中深刻意識(shí)到，臨床藥師不但需要長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，還需要不斷地掌握藥學(xué)方面的最新信息。只有足夠的藥學(xué)知識(shí)和適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)，才能和臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者充分的交流溝通，向他們提供有用的藥物信息［5］。針對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象與醫(yī)師溝通并調(diào)整用藥，用自己的藥學(xué)知識(shí)為臨床和患者提供藥學(xué)服務(wù)，與醫(yī)護(hù)人員共同促進(jìn)臨床合理用藥。

［1］ 胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù).上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:42-46．

［2］ 李忠東，張福成，高和.藥師在呼吸科的臨床藥學(xué)實(shí)踐.中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42(17):1356-1358．

［3］ 胡晉紅，王卓.臨床藥學(xué)與臨床藥師.中國(guó)藥房，1999，10(5):236-238．

［4］ 王濤，楊海濱，呂冬梅.在呼吸科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與感悟.藥學(xué)與臨床研究，2008，16(5):405-407．

［5］ 薛曉燕，方蕓，丁選勝.呼吸科臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì). 海峽藥學(xué)，2010，22(12):331-332．