丁艷飛 常水玲

肱骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的1%[1]，移位不明顯的骨折一般采用非手術(shù)治療，對于嚴(yán)重移位，復(fù)雜骨折應(yīng)用鋼板、骨外固定治療，隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，患者對高質(zhì)量的生活需求，特別是自鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的日趨完善，肱骨骨折的治療越來越多應(yīng)用內(nèi)固定手術(shù)治療[2]，我科2006年6月至2011年6月采用自鎖髓內(nèi)針治療肱骨干骨折40例，配合細(xì)致的護(hù)理措施，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組40例，其中男27例，女13例，年齡20-26歲，左側(cè)24例，右側(cè)16例，損傷原因:車禍傷26例，摔傷8例，墜落傷4例，其他2例。骨折部位我科選擇的均為外科頸5 cm以下至尺骨鷹嘴以下5 cm以上的肱骨干骨折，其中伴橈神經(jīng)損傷4例，多發(fā)肋骨骨折1例，同側(cè)股骨頸骨折2例，伴腰椎骨折1例。

1.2 方法術(shù)前加強(qiáng)心理及患肢神經(jīng)癥狀的觀察，做好患肢的有效保護(hù)，肘后用軟枕墊起，小夾板保護(hù)吊帶制動(dòng)，術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，早期進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 結(jié)果40例患者經(jīng)隨訪，根據(jù)術(shù)后X線片觀察骨折愈合情況及肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉綜合療效，無醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷，無斷釘退釘，無深部感染未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥，無骨折畸形愈合，其中3例伴橈神經(jīng)損傷全部恢復(fù)，1例大部分恢復(fù)，經(jīng)8～12月左右隨訪，術(shù)后約6周骨折痂形成，平均約12周臨床愈合，治療期間患者對體位護(hù)理均感滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理患肢的有效保護(hù)。因橈神經(jīng)在肱骨中段的解剖位置關(guān)系，肱骨骨折有時(shí)會(huì)造成橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為垂腕垂指畸形，神經(jīng)損傷大多為挫傷，一般3個(gè)月內(nèi)均恢復(fù)正常。防止神經(jīng)進(jìn)一步損傷，對促進(jìn)肢體功能恢復(fù)非常重要。術(shù)前患肢應(yīng)置屈肘位，肘后用軟枕墊起，使損傷組織處于張力狀態(tài)，使骨折近端方向向外下，搬動(dòng)傷肢時(shí)，兩手分別托住肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)適當(dāng)用力牽引且遠(yuǎn)近端保持一致。臨時(shí)可用小夾板固定，松緊適宜，過松易脫落起不到保護(hù)作用，過緊則皮膚易出現(xiàn)張力性水泡，甚至出現(xiàn)血運(yùn)障礙。盡量不在患肢用止血帶、輸液，以免加重橈神經(jīng)的缺血、缺氧、不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

2.2 合并癥的觀察車禍傷常合并其他部位損傷，因此在觀察生命體征的同時(shí)，就加強(qiáng)病情的全面觀察，本組病例通過護(hù)理體驗(yàn)，一例患者主訴腰部疼痛，一側(cè)下肢麻木，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)拍片，發(fā)現(xiàn)合并有腰椎骨折，即予臥床制動(dòng)，二期手術(shù)治療，避免了漏診延誤病情;4例患者合并神經(jīng)損傷，通過肢體的有效保護(hù)，避免了神經(jīng)的進(jìn)一步損傷;另1例患者，主訴深呼吸、咳嗽時(shí)胸部疼痛，拍片診斷為多發(fā)肋骨骨折，給予肋骨帶固定，防止氣胸發(fā)生。

2.3 心理護(hù)理向患者充分溝通手術(shù)的目的、療效及優(yōu)點(diǎn)，使其了解疾病的護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)，消除顧慮，樹立信息，積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理及訓(xùn)練，尤其要說明術(shù)后早期、積極的康復(fù)鍛煉對日后關(guān)節(jié)能否恢復(fù)功能非常重要，最終治療效果很大程度上取決于患者自身，取決于參加康復(fù)治療態(tài)度。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理術(shù)后患者返回病房，觀察生命體征，并作好記錄，患肢用吊帶懸吊固定，平臥時(shí)用軟將患肢墊高，以減輕肢體的脹腫、疼痛。

3.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理①橈神經(jīng)損傷:由于橈神經(jīng)與肱骨中下段緊密相連的解剖關(guān)系，手術(shù)時(shí)可能造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，固定手術(shù)后要注意觀察患肢的局部腫脹程度、肢端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)等情況，發(fā)現(xiàn)有垂腕、垂指、伸腕肌力下降，手的橈側(cè)的感沉遲鈍或消失，就高度懷疑有橈神經(jīng)損傷，積極尋找原因，作出早診斷和處理。②肱動(dòng)脈血栓常發(fā)生在術(shù)后12～72 h表現(xiàn)疼痛、皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等癥狀，因此術(shù)后72 h內(nèi)密切觀察肢體末稍血運(yùn)循環(huán)，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)排除引起血管痙攣的各種因素，減少血栓形成的危險(xiǎn)，若早期肢體遠(yuǎn)端脈搏動(dòng)好，而后搏動(dòng)減弱或消失，就高度懷疑血栓形成，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生緊急處理。

3.3 切口引流的護(hù)理術(shù)后放置負(fù)引流24 h～72 h，確保有負(fù)壓，保證引流管通暢，每2 h～4 h擠壓引流管一次，觀察引流量、引流液顏色的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因，如包扎敷料滲血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，防止發(fā)生感染。

3.4 功能鍛煉復(fù)位固定后開始練習(xí)指、掌、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，并做上臂肌肉的主動(dòng)舒縮練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，心加強(qiáng)骨折端在軸上的擠壓力，禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。3周后練習(xí)肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，心減輕或消除插釘對肩關(guān)節(jié)功能的影響，是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。出院后繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)及肌力的鍛煉，每2周復(fù)查1次，待X線顯示骨折有骨痂形成后逐步行肢體抗阻力主動(dòng)活動(dòng)。

4 討論

肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨踝上2 cm段內(nèi)的骨折稱為肱骨干骨折。在肱骨骨干中下1/3段后外側(cè)有橈神經(jīng)溝，有由臂叢神經(jīng)束發(fā)出的橈神經(jīng)經(jīng)內(nèi)后方緊貼骨面斜向外前方進(jìn)入前臂，此處骨折容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷[3]。橈神經(jīng)經(jīng)臂外側(cè)肌間隔處，后外側(cè)為肱三頭肌外側(cè)頭，前內(nèi)側(cè)為肱肌和肱骨前內(nèi)側(cè)面。肱三頭肌外側(cè)頭在此處形成肌纖維橋，使橈神經(jīng)周圍的肌間隔堅(jiān)韌而不能移動(dòng)。骨折復(fù)位不良，鋼板等內(nèi)固定物或骨痂的占位造成橈神經(jīng)的鈍角加大，移位或行程發(fā)生改變，就會(huì)使神經(jīng)在臂外側(cè)肌間隔處受到擠壓。

肱骨骨折應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，有手術(shù)相對方便、切口小、神經(jīng)干擾小、固定可靠及折除方便等優(yōu)點(diǎn)[4]。使用鋼板內(nèi)固定，易干擾橈神經(jīng)行程，引起醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷或在臂外側(cè)部隔處受到擠壓。故對于肱骨骨折，不論是閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，均須達(dá)到精確復(fù)位，要改變對肱骨中下段骨折復(fù)位要求不高的觀點(diǎn)，盡量采用髓骨釘固定，同時(shí)配合細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理，可大大減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減輕手術(shù)后切口疼痛，早期功能鍛煉，消除恐懼心理，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)協(xié)助下，進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)粘連及肌萎縮，防止骨折并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到最佳治療效果。

[1]羅先正，邱貴興.髓內(nèi)針內(nèi)固定.北京人民衛(wèi)生出版社，1997:121.

[2]馮德寵，鄧祖根，王以進(jìn).分叉交鎖髓內(nèi)針和其他三種內(nèi)固定器材治療肱骨骨折的生物萬學(xué)比較研究.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(2):126-129.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京人民出版社，2004:768.

[4]陳才平，馮水云，楊德興，等.肱骨骨折三種內(nèi)固定方法的臨床療效分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(4):296-287.