康玲

抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome APS)是一種非炎癥自身免疫病，臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈，靜脈血栓形成，病態(tài)妊娠(妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎)[1]?？沽字C合征導(dǎo)致大面積肺栓塞臨床罕見(jiàn)，為對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院呼吸內(nèi)科成功救治1例護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男32歲以反復(fù)胸痛3月，突發(fā)暈厥、氣喘4 h為主訴于2011年9月20日急診入院。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，與呼吸相關(guān)，并放射到前胸，程度較劇烈，院外抗感染后無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院，肺動(dòng)脈CTA提示肺動(dòng)脈栓塞，β2-GP1陽(yáng)性(+)，予抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后不規(guī)則服用“華法林”，50 d前再次出現(xiàn)左側(cè)胸痛，我院胸部CTA示左肺可疑肺栓塞，患者拒絕住院治療。入院前4 h前突發(fā)暈厥，伴胸悶、胸痛，氣喘伴咳嗽急送入我院，血BP:83/48 mm Hg，末梢血氧飽和度91%，查心電圖示“竇性心動(dòng)過(guò)速，右心室梗死可能，ST-T改變”，門(mén)診擬“肺栓塞”收入院。體格檢查:體溫:35.6℃脈搏:138次/min呼吸:28次/min血壓:83/53 mm Hg。神志清楚，急性面容，呼吸急促，四肢末梢紫紺，肢端皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗。心率138次/min，律齊，P2亢進(jìn)，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查:血常規(guī):WBC12.2×109/L，N72.8%，L19.5%，HGB172 g/L，PLT112×109/L。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速，右心室梗死可能，ST-T改變。血?dú)夥治?吸氧5L/min):PH7.42，PCO227.1 mm Hg，PO263.2 mm Hg，氧合指數(shù):154。床邊心臟彩超:重度肺動(dòng)脈高壓，右房室明顯增大，右室壁運(yùn)動(dòng)減低，三尖瓣中度返流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與主動(dòng)脈壓相當(dāng)，左室收縮功能正常;D-二聚體＞20 μg/ml。凝血四項(xiàng):FIB1.47↓g/L，TT26.6↑s，APTT56.3s，PT17.4s，INR值1.46。腦利鈉肽:BNP847.8pg/ml。心梗三項(xiàng):CTNI3.074ng/ml，CK-MB12.2ng/ml，MYO69.5ng/ml。免疫全套:β2-GP1陽(yáng)性(+)，ACA陰性;CRP5.80↑mg/dl，RF21.9↑IU/ml，余項(xiàng)正常。生化全套:ALT78↑U/L，AST100↑U/L，CK206↑U/L，LDH263↑U/L，GLU8.94↑mmol/L。胸部CTA示:左右肺動(dòng)脈干以及各段分支多發(fā)肺栓塞。

入院后診斷及治療經(jīng)過(guò):根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，體檢及輔助檢查診斷:①急性大面積肺栓塞心源性休克，Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。②抗磷脂綜合征，予以住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，監(jiān)測(cè)生命征，并予行中心鎖骨下靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、加強(qiáng)補(bǔ)液，多巴胺升壓、尿激酶溶栓，繼之法安明，華法林抗凝，病情好轉(zhuǎn)，入院后4 d患者出現(xiàn)咯血，發(fā)熱，白細(xì)胞增加，考慮肺部感染，予拜復(fù)樂(lè)抗感染，入院6 d患者出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，右側(cè)膝關(guān)節(jié)下5 cm周徑33 cm，左側(cè)膝關(guān)節(jié)下5 cm周徑36 cm，雙下肢血管彩超:左下肢髂、股靜脈血栓形成，管腔閉塞，右下肢髂外、股、腘靜脈血流通暢，下腔靜脈血流通暢。診斷左下肢深靜脈血栓形成，靜脈滴注20 g/d大劑量靜脈丙種球蛋白封閉抗體持續(xù)5 d，經(jīng)過(guò)溶栓，抗凝抗抗休克，抗感染，靜脈丙種球蛋白及對(duì)癥支持處理等搶救措施，病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查D-D3.92 ug/ml心臟彩超示:①右房右室略增大。②三尖瓣輕度返流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓48 mm Hg。③左室收縮功能正常。④心包少量積液。PT:INR2.78，住院31 d出院，繼續(xù)予口服華法林長(zhǎng)期抗凝治療。

2 護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)護(hù)予床邊多功能監(jiān)護(hù)儀觀察患者各項(xiàng)生命體征及血氧飽和度的變化并記錄。

2.2 休克及呼吸衰竭護(hù)理安置患者中凹位，面罩吸氧，及時(shí)吸痰，密切觀察呼吸次數(shù)，有無(wú)節(jié)律變化，盡快建立兩條靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，24 h出入量，根據(jù)病情變化及有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)輸液速度。

2.3 鎖骨下靜脈穿刺護(hù)理導(dǎo)管固定:用縫線固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓或扭曲，每次更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免導(dǎo)管脫出，防止感染:每日必須更換輸液裝置，每次注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每2～3 d用安爾碘消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥。穿刺局部觀察及護(hù)理:定期觀察有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，置管后要觀察全身情況和治療效果，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免液體輸空，預(yù)防空氣栓塞。拔管時(shí)護(hù)理:拔管時(shí)應(yīng)先用安爾碘消毒穿刺置管處，拆除縫線后，用無(wú)菌紗布在覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。

2.4 咯血護(hù)理保持呼吸道通暢，備好急救用品，觀察患者有無(wú)咯血征兆，呼吸困難，咯血時(shí)予精神安慰，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，鼓勵(lì)將血咳出，記錄出血時(shí)間，數(shù)量，性質(zhì)和處理情況。

2.5 左下肢(DVT)的護(hù)理臥床休息，抬高患肢20°～30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。患肢不得按摩或劇烈活動(dòng)。嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度及皮膚溫度，色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較。該患者于入院6 d測(cè)得右膝關(guān)節(jié)下5 cm周徑33 cm:左膝關(guān)節(jié)下5 cm周徑36 cm。通過(guò)護(hù)士細(xì)心觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)左下肢(DVT)并報(bào)告醫(yī)生后在抗凝基礎(chǔ)上加用大劑量靜脈丙種球蛋白封閉抗體相應(yīng)的處理，左下肢(DVT)逐漸好轉(zhuǎn)。

2.6 溶栓及抗凝護(hù)理人員必須熟練掌握肺栓塞的溶栓前、溶栓中、溶栓后的護(hù)理觀察，做到用藥劑量準(zhǔn)確，確保各種管道通暢，并注意配伍禁忌，溶栓藥物系尿激酶，抗凝藥物包括低分子量肝素鈉，華法林等，溶栓前查血型，血色素，血小板，凝血功能，做好輸血準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的大出血。嚴(yán)密觀察患者是否有出血傾向:觀察黏膜，牙齦有無(wú)出血，翻身時(shí)注意皮膚有無(wú)淤血，瘀斑，有無(wú)血尿，消化道出血，傷口有無(wú)滲血。及頭痛嘔吐，神智改變等顱內(nèi)出血征象，治療過(guò)程中和治療結(jié)束后嚴(yán)密觀察患者神志，生命體征，血氧飽和度變化。

2.7 飲食護(hù)理該患者由于急性大面積肺栓塞，肺心病導(dǎo)致體循環(huán)淤血腹脹，嘔吐，予易消化，高維生素飲食，少食多餐，避免辛辣，刺激。因便秘，大便用力可能使左下肢血栓脫落，加重病情，予香蕉，酸奶通便，調(diào)節(jié)腸道菌群。

2.8 心理護(hù)理該患者既往體健，此次發(fā)病急，病情重，變化快，出現(xiàn)呼吸困難，氣促，胸痛，咯血，瀕死感，加之住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境，搶救措施患者易出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，等情感反應(yīng)，針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)心理護(hù)理，使其產(chǎn)生安全感，消除緊張情緒，并耐心講明溶栓及抗凝的目的及必要性，溶栓可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及溶栓成功的病例，以及告知患者疾病預(yù)后良好，消除患者恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，通過(guò)心理護(hù)理，患者心態(tài)平靜，積極配合各種治療。

2.9 出院指導(dǎo)由于患者系抗磷脂綜合征導(dǎo)致大面積肺栓塞，因此需要終生服用華法林抗凝治療，讓患者正確認(rèn)識(shí)遵醫(yī)囑用藥的重要性，堅(jiān)持按時(shí)服藥。同時(shí)向患者說(shuō)明藥物可能出現(xiàn)的副作用，平時(shí)不要剔牙，不要用手挖鼻孔，避免外傷，久坐不起，刷牙應(yīng)選用軟毛牙刷等，告知患者，注意觀察牙齦及皮膚黏膜有無(wú)出血現(xiàn)象，大小便的顏色，保持大便通暢，并定期門(mén)診復(fù)查凝血全套。在工作和生活中避免情緒激動(dòng)，保持心情舒暢。

3 小結(jié)

肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指栓子進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷血液供應(yīng)所引起病理和臨床狀態(tài)綜合征，是臨床常見(jiàn)肺血管疾病，其患病率和病死率較高，特別是大面積肺栓塞病死率尤高[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)和診斷水平提高，早期診斷，及時(shí)治療，降低肺栓塞病死率。但抗磷脂綜合征(antiphospholipid syndrome APS)作為肺栓塞發(fā)病一個(gè)重要原因尚未引起人們重視。APS是一組抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APL)相關(guān)多系統(tǒng)受累臨床征象，男:女為1∶6.6，以血栓形成和(或)異常妊娠為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴apl持續(xù)陽(yáng)性，APS分為原發(fā)性或繼發(fā)性，繼發(fā)性多見(jiàn)于自身免疫性疾病。血栓以腦梗賽、深靜脈血栓、肺栓塞為主(44%)[3]?；颊咭孕赝础⒑粑щy。暈厥起病。CTA提示肺栓塞，結(jié)合根據(jù)休克，急性肺源性心臟病，診斷急性大面積肺栓塞，前后2次間隔12周β2-GP1陽(yáng)性(+)，結(jié)合肺栓塞診斷，排除自身免疫性疾病后原發(fā)性抗磷脂綜合征(APS)診斷明確。肺栓塞作為APS首發(fā)表現(xiàn)，臨床少見(jiàn)。本病例系A(chǔ)PS致急性大面積肺栓塞，臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。盡管患者臨床罕見(jiàn)，病情危重，變化快，在院搶救治療過(guò)程中先后出現(xiàn)咯血，左下肢深靜脈血栓形成，肺部感染等并發(fā)癥，由于密切觀察，精心護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告醫(yī)生后采取適當(dāng)治療，加上給予心理護(hù)理，患者最終病情好轉(zhuǎn)出院。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).抗磷脂綜合征診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15:407-410.

[2]葉征高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:74-82.

[3]陳小凱，申艷，孫傳銀.抗磷脂綜合征174例臨床特點(diǎn)及與亞洲數(shù)據(jù)的比較分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14:394-397.