胡宗實 張征軍 覃顏

小兒重型顱腦損傷臨床較常見，但因其解剖、生理、病理生理等的特殊性，其臨床表現復雜，如何對其急救已成為急診科工作的重要課題。我院自2002年8月至2010年8月共救治48例小兒重型顱腦損傷患者，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男28例，女20例，年齡2個月至3歲18例，4～6歲16例，7～12歲14例。致傷原因:墜落傷24例，車禍傷16例，打擊傷6例，火器傷2例。從受傷至入院時間20～180 min，平均42 min。臨床癥狀和體征:入院時GCS評分3～5分18例，6～8分30例，嘔吐36，癲癇發(fā)作15例，雙側瞳孔散大2例，一側瞳孔散大4例。損傷類型:腦挫裂傷15例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫15例，腦內血腫10例，多發(fā)性血腫5例，顱骨骨折16例，原發(fā)性腦干損傷2例。合并血氣胸4例，脾破裂2例，四肢骨折8例。

1.2 急救方法 ①解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢:患兒入院后立即清除口腔、鼻道和氣管內的異物，防止誤吸和窒息，對有舌根后墜者用舌鉗將舌體拉出，如上述措施仍不能保持呼吸道通暢時，即行氣管內插管，并予吸氧，必要時用簡易呼吸器輔助呼吸。②維持血液循環(huán)穩(wěn)定:迅速建立1～2條靜脈通道，如淺表靜脈穿刺困難時應果斷進行靜脈切開或深靜脈穿刺置管，并按病情要求維持血液循環(huán)穩(wěn)定。③同時建立血壓、脈搏、血氧飽和度及心電監(jiān)測，采血進行常規(guī)、生化、血氣等檢查及配血，必要時留置導尿管等。④對明顯有外出血或骨折者立即進行包扎止血或用支具外固定;有腦疝并血循環(huán)穩(wěn)定者用20%甘露醇5 ml/kg靜脈滴注脫水降顱壓;有張力性氣胸者或血氣胸影響呼吸功能者行胸腔閉式引流。⑤根據病情需要做床邊B超、X線、CT等輔助檢查。⑥根據病情，需緊急手術者直接送手術室由?？漆t(yī)生手術治療，術后和未手術者均送神經外科重癥病房進一步搶救。

2 結果

送手術室手術20例(其中開顱手術16例，前囟穿刺置管引流血腫2例，脾切除2例)，非手術治療26例。按GOS預后評分:恢復良好30例(62.50%)，中殘8例(16.67%)，重殘4例(8.33%)，植物生存 2例(4.17%)，死亡 4例(8.33%)，其中2例雙側瞳孔散大患兒在急診科搶救無效死亡，2例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 小兒重型顱腦損傷臨床特點 由于小兒有不同于成年人的顱腦解剖、生理及病理生理特點，使其重型顱腦損傷的臨床特點也不同于成年人，主要表現為。①生命體征紊亂明顯:小兒腦皮質功能處于發(fā)育階段，植物神經系統(tǒng)功能尚不健全，體溫中樞對損傷的反應敏感，呼吸中樞功能脆弱，所以顱腦損傷后患兒常常出現如高熱或體溫不升、嗜睡、脈搏加快、頻繁嘔吐、低血氧、呼吸功能紊亂等生命體征紊亂，且起伏大、變化快、病情可急劇惡化，有顱內血腫者表現更為明顯。②易出現失血性休克:小兒血容量較成人少，頭部血容量占全身比例大，在發(fā)生開放性顱腦損傷、巨大帽狀腱膜下血腫、顱內出血時，常常可以在短時間內發(fā)生血容量減少而休克的現象，合并胸腹損傷及骨折出血者可出現嚴重休克。③易發(fā)生硬膜下血腫:其原因是小兒顱內血管，特別是靜脈和靜脈竇較為脆弱，頭部外傷時使頭顱變形易撕斷靜脈或損傷靜脈竇而形成硬膜下血腫，若治療不及時可影響腦發(fā)育[1-3]。④癲癇發(fā)生率高:本組有15例出現癲癇發(fā)作，其原因可能為小兒大腦皮層功能不穩(wěn)定，腦皮層抑制能力差，興奮容易擴散而發(fā)生癲癇。⑤多伴顱骨骨折，若致傷外力較小且局限，常形成凹陷性骨折，致傷外力較大時可造成粉碎性骨折或顱縫分離。對沖性顱內血腫發(fā)生率低。⑥預后較成人好:小兒神經系統(tǒng)處于發(fā)育階段，尚未成熟，其代償能力和修復能力較強，對顱腦損傷的承受力較大[4]，同時，兒童處于生長發(fā)育階段，較少有其他疾病，不易出現并發(fā)癥，因此若治療及時得當，度過急性期，多數恢復較快，預后好。本組恢復良好30例(62.50%)，死亡4例(8.33%)明顯優(yōu)于成年患者。

3.2 小兒重型顱腦損傷的急救原則

3.2.1 迅速、準確、全面評估傷情，及時處理危及生命的損傷?；純喝朐汉罅⒓从肎CS評分法簡單判斷傷情程度，同時扼要檢查其他部位有無損傷，并及時處理危及患兒生命的損傷。如開放氣道、張力性氣胸迅速減壓排氣;多根多處肋骨骨折引起的反常呼吸用紗墊壓迫包扎糾正反常呼吸;開放性氣胸立即轉為閉合性;活動性出血予包扎止血等。

3.2.2 保持呼吸道通暢:小兒氣道小，容易發(fā)生阻塞，入院后應立即清除口腔、鼻道和氣管內的異物，防止誤吸和窒息，如不能保持呼吸道通暢時應立即氣管內插管，同時予吸氧，必要時用簡易呼吸器輔助呼吸。

3.2.3 維持血液循環(huán)穩(wěn)定:根據患兒易出現生命體征紊亂和失血性休克的臨床特點，必須建立至少一條通暢的靜脈通道，如患兒淺靜脈穿刺困難時應果斷進行靜脈切開或深靜脈穿刺置管維持血液循環(huán)穩(wěn)定。

3.2.4 有癲癇發(fā)作的患兒應用地西泮靜脈注射或苯巴比妥肌內注射控制癲癇發(fā)作。

3.2.5 對于單純重型顱腦損傷的患兒，應早期積極應用脫水利尿藥物脫水降低顱內壓，減少或延緩腦疝的發(fā)生率，為后續(xù)搶救贏得時間。對合并明顯失血及休克者應首先抗休克治療，血壓正常穩(wěn)定后再脫水降顱壓。

3.2.6 建立規(guī)范的急救程序，樹立創(chuàng)傷救治“黃金1 h”的時間觀念?；純喝朐汉蟀醇本确椒⒓捶置氡貭?，合理分工，邊搶救邊檢查邊會診，減少不必要的中間環(huán)節(jié)，減少急診搶救時間，盡早進行確定性手術治療。本組除2例在急診科死亡外，46例患兒均在60 min內送入手術室或神經外科重癥病房，有效地提高了搶救成功率，降低了致殘率和死亡率。

[1]章翔，費舟.重型顱腦損傷臨床救治經驗學.中華神經外科雜志，2003，2(3):204-205.

[2]李堯，林時松，林經標，等.嬰幼兒硬膜下血腫診治體會.中華神經外科疾病研究雜志，2003，2(1):76-77.

[3]姚紅新，趙繼宗.小兒創(chuàng)傷硬膜下積液的臨床診斷和治療.中華神經外科疾病研究雜志，2004，3(2):151-152.

[4]楊振九，楊佳勇，馮承宣，等.特重型顱腦損傷的救治總結.中華神經外科疾病研究雜志，2003，2(1):22-24.