姚天春 孟春艷 楊穎欣

腦膜瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，矢狀竇旁腦膜瘤的概念最初由Cushing于1922年提出，矢狀竇旁腦膜瘤是指源于大腦凸面硬膜的腫瘤累及上矢狀竇壁竇腔，約占腦膜瘤的17%～20%[1]，發(fā)病率僅次于大腦凸面腦膜瘤。由于腫瘤血供豐富，腫瘤多位于矢狀竇壁，壓迫矢狀竇使其部分或完全閉塞，亦可侵犯中央溝靜脈，手術(shù)時(shí)可能撕破竇壁，故手術(shù)難度大，有可能帶來(lái)手術(shù)并發(fā)癥。我院自1998～2006年間共收治矢狀竇旁腦膜瘤24例，均采用顯微外科手術(shù)治療，取得良好的療效，現(xiàn)將有關(guān)臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男14例，女10例;年齡29～60歲，平均51歲，病程3個(gè)月至11年，腫瘤位于一側(cè)竇旁21例，雙側(cè)跨矢狀竇3例;前1/3矢狀竇旁腦膜瘤13例，中1/3者6例，后1/3者5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛10例，一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙6例，一側(cè)肢體感覺障礙5例，視乳頭水腫3例，人格改變的額葉癥狀2例，抽搐發(fā)作2例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部患者均行頭顱CT或MRI檢查。CT平掃腫瘤呈高密度或略高密度7例，等密度10例，低密度2例，混雜密度5例。特征性表現(xiàn)為基底位于硬膜的等密度腫物，增強(qiáng)掃描腫瘤呈均勻強(qiáng)化，部分可見鈣化。MRI平掃T1加權(quán)呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)或略高信號(hào);注射GD-2 dTPA后掃描腫瘤呈均勻強(qiáng)化，周圍有不同程度的水腫帶。目前DSA和CTA可提供對(duì)手術(shù)計(jì)劃很重要的血管情況并且可進(jìn)行栓塞等輔助治療，同時(shí)了解矢狀竇開放情況和腫瘤與皮層、與引流靜脈如Trolard靜脈的關(guān)系。

1.4 手術(shù)方法 24例手術(shù)均在顯微鏡全麻插管下進(jìn)行，患者采取仰臥位，置于10°～15°的頭高腳低位，根據(jù)影像學(xué)檢查定位，腫瘤位于矢狀竇前1/3的可選用冠狀切口，腫瘤位于矢狀竇中、后1/3的，可選用馬蹄形切口。近中線或過中線游離骨瓣開顱，硬膜翻向中線側(cè)，小心避開回流靜脈，電灼切斷供血?jiǎng)用}。在不損傷或盡量少損傷腦組織的前提下分塊或全切除腫瘤。先切除位于竇外的腫瘤，最后處理受累的竇壁和竇腔。

2 結(jié)果

全組病例中，術(shù)中3例行上矢狀竇前1/3結(jié)扎，按Simpson[2]腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組中Ⅰ級(jí)切除9例(腫瘤全切除并切除腫瘤累及硬腦膜)，Ⅱ級(jí)切除13例(腫瘤全切除并電灼腫瘤附著硬膜或矢狀竇壁)，術(shù)前有偏癱的6例中，術(shù)后5例有不同程度改善。病理檢查均證實(shí)為腦膜瘤，手術(shù)后無(wú)死亡。

3 討論

腦膜瘤為良性腫瘤，治療方法多種，故目前提倡在安全前提下盡量全切腫瘤，開顱手術(shù)加術(shù)后γ-刀等聯(lián)合治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量為主要目的。

3.1 控制和減少術(shù)中出血 腦膜瘤大多血供豐富，出血較多。竇旁腦膜瘤絕大多數(shù)由頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈雙重供血，有人主張?jiān)谛g(shù)前行介入栓塞主要供血?jiǎng)用}，以阻斷腫瘤的主要血供，或術(shù)中用控制性低血壓以減少出血[3]。①頭高位。②氣管插管全身麻醉采用過度換氣，降低靜脈壓，使收縮壓維持在12.0 kPa左右。③偏離矢狀線0.5 cm鉆顱，避免損傷上矢狀竇，及時(shí)用骨蠟涂閉板障滲血。④骨瓣翻起前應(yīng)以剝離子仔細(xì)分離硬腦膜，以免將其撕裂。

3.2 術(shù)中顯微鏡的應(yīng)用 由于顯微鏡下視野大，有良好的照明，尤其是深部組織，能清晰地辨認(rèn)出腫瘤邊界、供瘤動(dòng)脈、引流靜脈及瘤周血管，這樣可以做到止血充分，腫瘤切除時(shí)應(yīng)盡可能切除已受侵犯的硬腦膜，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。一般遵循先處理供血?jiǎng)用}，后處理引流靜脈原則;首先電凝離斷腫瘤在矢狀竇壁上的附著處，嚴(yán)格沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離。尋找到腫瘤周圍的供血?jiǎng)用}及瘤周毛細(xì)血管，予電凝后切斷，將矢狀竇側(cè)留作最后處理。

3.3 對(duì)矢狀竇和回流靜脈的保護(hù) 眾所周知，保護(hù)矢狀竇和回流靜脈是竇旁腦膜瘤手術(shù)成敗的關(guān)鍵。尤其是中央溝靜脈的保護(hù)，以免導(dǎo)致靜脈性梗死，從而引起術(shù)區(qū)嚴(yán)重腦水腫或靜脈源性出血[5]。若回流靜脈有滲血，用止血紗布、明膠海綿等壓迫即可，不可用電灼止血。矢狀竇的滲血亦可用上述方法處理，有破口則修補(bǔ)或縫吊壓迫。

總之，竇旁腦膜瘤，尤其是中、后1/3者，術(shù)中應(yīng)在保護(hù)矢狀竇和重要回流靜脈的前提下，盡力爭(zhēng)取全切除。若確有困難者，可殘留部分腫瘤，以保全腦功能，提高患者生活質(zhì)量。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:464.

[2]Simpson D.The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment.Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20:22239.

[3]Kozler P，Benes V，Netuka D，et al.N Intracranial meningiomas，standard diagnostic procedure and results of surgical treatment.Rozhl Chir，2006，85(9):431-435.

[4]Bacciu A，Piazza P，Dilella F，et al.Intracanalicul armeningioma:clinical features，radiologic findings，and surgical management.Otol Neurotol，2007，28(3):391-399.

[5]丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理.北京:北京出版社，2002:499-520.