王敏

近年來(lái)，院內(nèi)感染敗血癥呈上升趨勢(shì)，已成為目前醫(yī)院感染最嚴(yán)重的問題之一[1]。患者一旦發(fā)生醫(yī)院感染敗血癥，將嚴(yán)重影響其預(yù)后。我們對(duì)本院綜合性ICU 2007～2010年間收治的發(fā)生醫(yī)院感染敗血癥的46例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 患者共計(jì)46例，其中男30例，女16例，最大91歲，最小21歲，其中＞65歲的有26例。在ICU平均留治時(shí)間為34.4 d，最長(zhǎng)為81 d，最短為14 d。其中急性心肌梗死12例，COPD 8例，腦梗死7例，重癥肺炎7例，惡性腫瘤6例，腸梗死4例，嚴(yán)重復(fù)合傷2例。

1.1.2 臨床特征 畏寒、發(fā)熱是最常見的癥狀。42例患者急性起病，均有畏寒、高熱，最高體溫39℃ ～42℃，其中弛張熱31例，稽留熱10例，不規(guī)則熱5例。43例患者外周血白細(xì)胞＞20×109，3例患者白細(xì)胞＜5×10 g/L。

1.1.3 高危因素 年齡＞65歲16例，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重同時(shí)存在多臟器功能不全的有31例，伴有低蛋白血癥27例，有長(zhǎng)期外科置管引流者6例，均行中心靜脈置管、留置尿管及胃管，使用廣譜抗生素治療超1周者41例，使用糖皮質(zhì)激素超5 d者24例，有創(chuàng)機(jī)械通氣32例，持續(xù)床邊血液濾過7例。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng)及真菌鑒定無(wú)菌條件下采取中心靜脈管血和外周靜脈血各10 ml，穿刺人80 ml血液需氧培養(yǎng)瓶中，立即送檢驗(yàn)科置ESP血液培養(yǎng)儀中進(jìn)行連續(xù)振蕩培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)，每天觀察有無(wú)陽(yáng)性并報(bào)告。5 d內(nèi)儀器報(bào)告有陽(yáng)性者，馬上轉(zhuǎn)種至血平板，35℃培養(yǎng)24～48 h，有菌生長(zhǎng)即進(jìn)行分離鑒定。真菌者用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)VITEK-CC4的YBC卡進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 治療46例患者均用抗真菌藥物治療，其中應(yīng)用兩性霉素B(0.5～1 mg)/(kg·d)，靜脈滴注，總劑量1～1.5 g)、治療者6例，氟康唑(200 mg靜脈滴注，2次/d)治療43例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者因非真菌感染性疾患者住ICU，均在住ICU 48 h后出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀且真菌血培養(yǎng)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

結(jié)果46例敗血癥血微生物培養(yǎng)共獲得真菌菌株48株，念珠菌是主要病原體(86.4%);入侵途徑以中心靜脈導(dǎo)管為最多(35.6%);總病死率58.6%，為同期ICU病死率的8.6倍;多臟器功能衰竭與感染性休克是預(yù)后不良的先兆因素。

3 討論

近年來(lái)院內(nèi)感染中真菌感染有逐漸增加的趨勢(shì)，尤其是真菌敗血癥的病死率高達(dá)41% ～53.3%[2]，但是真菌敗血癥的死亡干擾因素較多，其中原發(fā)疾病直接影響死亡率，國(guó)內(nèi)尚未見大宗的多中心真菌敗血癥研究的報(bào)道。真菌敗血癥的危險(xiǎn)因素很多，原發(fā)疾病是主要的危險(xiǎn)因素，患者本身已存在免疫機(jī)能低下，加之化療、激素應(yīng)用，使機(jī)體免疫機(jī)能進(jìn)一步受損。長(zhǎng)時(shí)間、大劑量廣譜抗生素應(yīng)用降低機(jī)體對(duì)定植菌的抵抗力，更有利于真菌的增殖及擴(kuò)散。中心靜脈導(dǎo)管及各種侵襲性導(dǎo)管的應(yīng)用，給真菌的侵入創(chuàng)造了條件。本研究均存在這些危險(xiǎn)因素，尤其是氣管插管和氣管切開機(jī)械通氣及靜脈高能營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充更容易誘發(fā)真菌敗血癥。

真菌性敗血癥的血培養(yǎng)結(jié)果有滯后性的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為真菌性敗血癥48 h后才行抗真菌治療與高病死率明顯相關(guān)。因此，當(dāng)臨床高度懷疑真菌性敗血癥時(shí)可先行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，待藥敏結(jié)果回執(zhí)后選擇敏感藥物進(jìn)行后續(xù)治療。真菌敗血癥以念珠菌為最多，而念珠菌中非白念珠菌感染呈上升趨勢(shì)，氟康唑?qū)Π咨钪榫腥镜闹委熥饔眠€是非常明顯的，關(guān)鍵是及早應(yīng)用，劑量要足，相對(duì)時(shí)間要長(zhǎng)。但是氟康唑?qū)δ承┓前啄钪榫腥镜恼婢鷶⊙Y并無(wú)作用，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用兩性霉素B。兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體仍是真菌敗血癥的首選和敏感藥物。

[1]李小平，張延霞，林丹，等.34例醫(yī)院感染敗血癥分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(7):519-521.

[2]王愛霞，鄧國(guó)華.從敗血癥觀察院內(nèi)真菌感染的動(dòng)向.中華內(nèi)科雜志，2002，41(7):489-490.