宋樂官 姜萍
基底動脈尖(TOB)綜合征:是指基底動脈頂端血液循環(huán)障礙引起的一組臨床綜合征,由于其發(fā)病癥狀多樣,特異性不突出,且臨床預后多不良,及早發(fā)現及早期干預,對病情估計及提高就治率有積極的臨床意義。
基底動脈尖(TOB)是基底動脈頂端2 cm范圍內的五條血管即2條大腦后動脈、兩條小腦上動脈以及基底動脈頂端,形成一個“干”字。大腦后動脈是基底動脈的終末支,繞過大腦腳跨過小腦幕切跡,最后達距狀裂,供應枕葉內側面和顳葉的底面,還發(fā)出許多小支,供應丘腦的內測部、大腦腳的內側部及外側膝狀體。小腦上動脈始于基底動脈嘴端,緊靠動眼、滑車神經,向外繞大腦腳達小腦的上面,供應小腦蚓部。前隋帆。結合臂、橋臂。小腦髓質和齒狀核。基底動脈的頂端主要供應中腦的血液[1]。
基底動脈尖綜合征的發(fā)病,年齡多在40~79歲,平均59.4歲,發(fā)病率相對較低。由于TOB的局部解剖特點,易導致2個或2個以上的梗塞灶,呈雙側或非雙側。根據梗塞部位可分為腦干上(首)端梗塞和大腦后動脈分布區(qū)的半球梗塞兩組[2]。
2.1 腦干上端梗塞的臨床表現 主要為眼動障礙、瞳孔異常、意識障礙及肢體運動異常等,眼動障礙包括:①直注視麻痹:患者的隨意性或反射性垂直注視均消失,此乃由于頂蓋前區(qū)和后連合梗塞引起上視麻痹,紅核的內側和背側梗塞引起下視麻痹。②會聚障礙。③假性外展神經麻痹。④上瞼下垂。⑤突發(fā)快速或閃電樣眼球震蕩。⑥歪扭斜視。⑦梗塞對側單眼上抬受限。瞳孔異常:當基底動脈尖區(qū)血循環(huán)障礙時,包括動眼神經核團所在的導水管腹側,中腦被蓋內缺血,瞳孔反射弧傳入纖維在視束至E-W核段受損,可出現虹膜移位現象,使瞳孔偏離中心位置,E-W核受損表現為瞳孔散大,光反應消失;丘腦梗死時,瞳孔縮小,光反應差。腦干網狀結構上行激活系統及丘腦網狀核受損,常有意識障礙及行為異常,文獻報告的病例幾乎都有不同程度的意識障礙。亦可出現無動緘默,去大腦強直,大腦腳幻覺等。典型的大腦腳幻覺多在黃昏出現,幻覺描述生動具體,患者對幻覺有批判力。
2.2 大腦后動脈分布區(qū)的半球梗塞可有偏盲、象限盲及皮層盲等視覺障礙。MRI證實TOB患者有廣泛的顳葉、枕葉、丘腦、腦干和小腦的病灶。盡管基底動脈頂端不供應橋腦的血液,但TOB還可有橋腦梗死灶,其原因主要是附行血栓逐漸向下發(fā)展波及支配橋腦的動脈,另外,血管變異也可能是形成橋腦梗死的原因。臨床醫(yī)師遇到有卒中危險因素的中老年人,突發(fā)意識障礙又較快恢復,無明顯運動感覺障礙,但有瞳孔改變、動眼神經麻痹、垂直注視障礙,應想到基底動脈尖綜合征可能。
由于基底動脈尖綜合征起病急,有意識障礙,并伴有瞳孔異常,雙Babinski征(+),故易于大面積梗塞及腦出血所致的腦疝相混,但本癥特點有:①意識障礙長且相對較輕。②脫水治療意識及瞳孔無改善。③腦CT/MRI雙側丘腦、顳葉、枕葉、中腦、小腦及海馬溝回缺血改變。④肢體運動及感覺障礙相對較輕。據此可與之相鑒別[3]。
診斷標準:①有腦梗死的病因。②有或無梗塞史。③突然或逐漸出現意識障礙,并伴有瞳孔異常,眼動障礙,尤其是意識清醒后仍有雙側或一側眼動障礙。④昏迷前無頭痛、嘔吐或肢癱。⑤無明顯或較輕的皮質脊髓束及激素丘腦束受損的體征。⑥影像檢查見到丘腦、中腦、枕葉與顳葉內側的梗塞,因CT受尾影干擾較大,易于漏診,故疑有椎-基底動脈系統的梗塞,特別是基地動脈尖綜合征時,應首選此公正成像檢查。
選擇性動脈溶栓對基地動脈尖綜合征有理論上的意義,但操作性不強。其他可行積極靜脈溶栓,抗凝,降纖,神經保護治療。有卒中危險患者的一、二級預防是本病的治療關鍵。本病臨床預后不佳。
[1]吳江.神經病學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:161.
[2]胡維明.神經內科主治醫(yī)生10000問.中國協和醫(yī)科大學出版社,2011:376.
[3]方燕南.神經內科疾病影像診斷思維.廣州:廣州科技出版社,2011:91.