宋樂官 姜萍
基底動脈尖(TOB)綜合征:是指基底動脈頂端血液循環(huán)障礙引起的一組臨床綜合征,由于其發(fā)病癥狀多樣,特異性不突出,且臨床預(yù)后多不良,及早發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù),對病情估計(jì)及提高就治率有積極的臨床意義。
基底動脈尖(TOB)是基底動脈頂端2 cm范圍內(nèi)的五條血管即2條大腦后動脈、兩條小腦上動脈以及基底動脈頂端,形成一個(gè)“干”字。大腦后動脈是基底動脈的終末支,繞過大腦腳跨過小腦幕切跡,最后達(dá)距狀裂,供應(yīng)枕葉內(nèi)側(cè)面和顳葉的底面,還發(fā)出許多小支,供應(yīng)丘腦的內(nèi)測部、大腦腳的內(nèi)側(cè)部及外側(cè)膝狀體。小腦上動脈始于基底動脈嘴端,緊靠動眼、滑車神經(jīng),向外繞大腦腳達(dá)小腦的上面,供應(yīng)小腦蚓部。前隋帆。結(jié)合臂、橋臂。小腦髓質(zhì)和齒狀核?;讋用}的頂端主要供應(yīng)中腦的血液[1]。
基底動脈尖綜合征的發(fā)病,年齡多在40~79歲,平均59.4歲,發(fā)病率相對較低。由于TOB的局部解剖特點(diǎn),易導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上的梗塞灶,呈雙側(cè)或非雙側(cè)。根據(jù)梗塞部位可分為腦干上(首)端梗塞和大腦后動脈分布區(qū)的半球梗塞兩組[2]。
2.1 腦干上端梗塞的臨床表現(xiàn) 主要為眼動障礙、瞳孔異常、意識障礙及肢體運(yùn)動異常等,眼動障礙包括:①直注視麻痹:患者的隨意性或反射性垂直注視均消失,此乃由于頂蓋前區(qū)和后連合梗塞引起上視麻痹,紅核的內(nèi)側(cè)和背側(cè)梗塞引起下視麻痹。②會聚障礙。③假性外展神經(jīng)麻痹。④上瞼下垂。⑤突發(fā)快速或閃電樣眼球震蕩。⑥歪扭斜視。⑦梗塞對側(cè)單眼上抬受限。瞳孔異常:當(dāng)基底動脈尖區(qū)血循環(huán)障礙時(shí),包括動眼神經(jīng)核團(tuán)所在的導(dǎo)水管腹側(cè),中腦被蓋內(nèi)缺血,瞳孔反射弧傳入纖維在視束至E-W核段受損,可出現(xiàn)虹膜移位現(xiàn)象,使瞳孔偏離中心位置,E-W核受損表現(xiàn)為瞳孔散大,光反應(yīng)消失;丘腦梗死時(shí),瞳孔縮小,光反應(yīng)差。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)及丘腦網(wǎng)狀核受損,常有意識障礙及行為異常,文獻(xiàn)報(bào)告的病例幾乎都有不同程度的意識障礙。亦可出現(xiàn)無動緘默,去大腦強(qiáng)直,大腦腳幻覺等。典型的大腦腳幻覺多在黃昏出現(xiàn),幻覺描述生動具體,患者對幻覺有批判力。
2.2 大腦后動脈分布區(qū)的半球梗塞可有偏盲、象限盲及皮層盲等視覺障礙。MRI證實(shí)TOB患者有廣泛的顳葉、枕葉、丘腦、腦干和小腦的病灶。盡管基底動脈頂端不供應(yīng)橋腦的血液,但TOB還可有橋腦梗死灶,其原因主要是附行血栓逐漸向下發(fā)展波及支配橋腦的動脈,另外,血管變異也可能是形成橋腦梗死的原因。臨床醫(yī)師遇到有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人,突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù),無明顯運(yùn)動感覺障礙,但有瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙,應(yīng)想到基底動脈尖綜合征可能。
由于基底動脈尖綜合征起病急,有意識障礙,并伴有瞳孔異常,雙Babinski征(+),故易于大面積梗塞及腦出血所致的腦疝相混,但本癥特點(diǎn)有:①意識障礙長且相對較輕。②脫水治療意識及瞳孔無改善。③腦CT/MRI雙側(cè)丘腦、顳葉、枕葉、中腦、小腦及海馬溝回缺血改變。④肢體運(yùn)動及感覺障礙相對較輕。據(jù)此可與之相鑒別[3]。
診斷標(biāo)準(zhǔn):①有腦梗死的病因。②有或無梗塞史。③突然或逐漸出現(xiàn)意識障礙,并伴有瞳孔異常,眼動障礙,尤其是意識清醒后仍有雙側(cè)或一側(cè)眼動障礙。④昏迷前無頭痛、嘔吐或肢癱。⑤無明顯或較輕的皮質(zhì)脊髓束及激素丘腦束受損的體征。⑥影像檢查見到丘腦、中腦、枕葉與顳葉內(nèi)側(cè)的梗塞,因CT受尾影干擾較大,易于漏診,故疑有椎-基底動脈系統(tǒng)的梗塞,特別是基地動脈尖綜合征時(shí),應(yīng)首選此公正成像檢查。
選擇性動脈溶栓對基地動脈尖綜合征有理論上的意義,但操作性不強(qiáng)。其他可行積極靜脈溶栓,抗凝,降纖,神經(jīng)保護(hù)治療。有卒中危險(xiǎn)患者的一、二級預(yù)防是本病的治療關(guān)鍵。本病臨床預(yù)后不佳。
[1]吳江.神經(jīng)病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:161.
[2]胡維明.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生10000問.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011:376.
[3]方燕南.神經(jīng)內(nèi)科疾病影像診斷思維.廣州:廣州科技出版社,2011:91.