胡廷保

鼻塞是鼻、鼻竇疾病的常見(jiàn)癥狀，手術(shù)解除鼻腔物理性阻塞對(duì)解決鼻塞可取得較好療效，但是有一部分患者術(shù)后檢查見(jiàn)鼻腔通暢，卻仍主訴頑固性鼻塞，處理起來(lái)比較棘手?，F(xiàn)將筆者臨床中遇到的此類患者中癥狀較突出者進(jìn)行回顧性分析。

1 一般資料

筆者自2007年1月至2010年12月共接診處理鼻腔、鼻竇術(shù)后3月以上，檢查見(jiàn)鼻腔通暢卻主訴顯著鼻塞的患者10例。使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，患者在一個(gè)10 cm的量尺上對(duì)鼻塞癥狀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，0代表沒(méi)有任何鼻塞癥狀感覺(jué)，10代表最大程度的鼻塞癥狀，即VAS評(píng)分，全部病例評(píng)分均在6～9分之間。男7例，女3例;年齡23～45歲，中位年齡 32歲;病程8～25年不等;其中慢性鼻炎2例，鼻中隔偏曲4例、慢性鼻竇炎4例，均伴有下鼻甲肥大。全部有在外院行鼻部激光或微波、射頻等物理治療病史，下鼻甲前部見(jiàn)瘢痕。2例慢性鼻炎患者系下鼻甲后端肥大，后端予射頻消融治療;其他8例行鼻中隔矯正或鼻竇開(kāi)放同時(shí)行下鼻甲骨折外移，其中6例為下鼻甲后端過(guò)度肥大，類息肉樣改變，手術(shù)中行雙極電凝凝固治療，凝固范圍為下鼻甲后端2～3 cm范圍，包括游離緣、內(nèi)側(cè)面，直至接近下鼻甲根部。

2 方法與結(jié)果

2.1 檢查方法與結(jié)果 詳細(xì)詢問(wèn)病史，復(fù)習(xí)病歷，明確患者曾接受過(guò)的治療方法;行前鼻鏡及鼻內(nèi)窺鏡檢查，了解鼻腔情況;檢查顯示:所有患者總鼻道、嗅裂或中鼻道均通暢，無(wú)明顯狹窄，無(wú)鼻黏膜萎縮，無(wú)痂皮附著。記錄用藥前后鼻塞VAS評(píng)分，分?jǐn)?shù)降低為減輕，增加為加重。首先鼻腔噴入0.01%腎上腺素溶液:鼻塞消失1例，減輕6例，無(wú)變化3例;其次對(duì)仍有鼻塞者滴入復(fù)方薄荷油滴鼻液，鼻塞消失3例，減輕4例，無(wú)變化2例。對(duì)仍鼻塞患者行1%丁卡因噴鼻，鼻塞輕度加重3例，減輕1例，無(wú)變化2例。

2.2 治療方法與結(jié)果 減充血?jiǎng)?yīng)用后鼻塞消失的1例患者，檢查見(jiàn)下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，與中部甲游離緣較接近，考慮系鼻黏膜充血腫脹時(shí)下鼻甲根部可與中鼻甲接觸，引起鼻部不適，感覺(jué)“鼻塞”。在鼻內(nèi)鏡下將與下鼻甲接近處之中鼻甲骨質(zhì)骨折、內(nèi)移，隨訪6個(gè)月，患者訴治療后鼻塞消失，僅感冒時(shí)出現(xiàn)鼻塞，且不適感較處理前顯著減輕。

2例藥物治療無(wú)效病例，主觀癥狀嚴(yán)重，VAS評(píng)分分別為8分及9分，聲稱醫(yī)生手術(shù)“失敗”，強(qiáng)烈要求醫(yī)生“解釋”，后經(jīng)鼻部CT及鼻內(nèi)鏡檢查，將證實(shí)鼻腔通暢之圖片向患者展示，患者確認(rèn)“鼻腔的確通暢”，并予心理疏導(dǎo)后鼻塞減輕，VAS評(píng)分為4分及5分。

2例復(fù)方薄荷油滴鼻液滴鼻后鼻塞癥狀減輕，且訴鼻塞引起頭昏、注意力不集中，影響生活，經(jīng)應(yīng)用維生素、糖皮質(zhì)激素噴鼻、治療鼻炎中成藥應(yīng)用后無(wú)緩解患者，反復(fù)復(fù)診，要求處理。于鼻內(nèi)鏡下將中鼻甲垂直部骨折內(nèi)移，擴(kuò)大中鼻道，術(shù)后患者訴鼻塞稍減輕，VAS評(píng)分分別降低1分及2分，平日可耐受，疲勞、感冒時(shí)不適感明顯，1例術(shù)后2年，1例1年，目前約2～3個(gè)月復(fù)診1次。其余5例患者經(jīng)藥物治療效果不明顯，及反復(fù)解釋后，鼻塞逐漸耐受，對(duì)生活無(wú)顯著影響。

3 討論

鼻塞是主觀感覺(jué)鼻部氣流不暢的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔腫瘤等引起鼻腔氣道狹窄是臨床最常見(jiàn)原因，萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等鼻腔感覺(jué)降低也是鼻塞的重要原因[1]。鼻部對(duì)氣流的主觀感覺(jué)與實(shí)際鼻通氣度即鼻氣道阻力之間無(wú)明顯相關(guān)性，鼻部對(duì)氣流的主觀感覺(jué)不能完全反映實(shí)際的鼻通氣程度[2]。本組病例全部鼻腔物理通道通暢，但仍主訴嚴(yán)重鼻塞，與此相符，說(shuō)明主要是鼻部對(duì)氣流感覺(jué)出現(xiàn)異常。鼻部氣流流速最快的區(qū)域是前后鼻孔附近區(qū)域，鼻腔中間部位容積的少量變化，不會(huì)引起鼻腔中部氣流流速的顯著改變[3，4]，因此對(duì)鼻腔氣流變化比較敏感的區(qū)域應(yīng)該在鼻腔前后端。由于感覺(jué)鼻通氣度的部位主要在鼻前庭，本組病例中全部接受過(guò)下鼻甲前、中部物理毀損性治療，導(dǎo)致瘢痕形成，一定程度上降低了鼻部對(duì)氣流的感覺(jué)。其中6例因下鼻甲后端息肉樣變，雙極電凝治療時(shí)凝固范圍偏大，損傷鼻后下神經(jīng)下鼻甲支。因?yàn)榇松窠?jīng)一部分從于距下鼻甲附著處末端前方6～13 mm處進(jìn)下鼻甲，神經(jīng)位置較淺，且都在下鼻甲動(dòng)脈前方，或與動(dòng)脈伴行，另一部分鼻后下神經(jīng)下鼻甲支由下鼻甲附著部末端進(jìn)入下鼻甲[5]。該神經(jīng)損傷，降低了后鼻孔區(qū)域?qū)饬鞯母杏X(jué)，在鼻腔前段感覺(jué)降低的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低了鼻腔對(duì)氣流的感覺(jué)，可能是此幾例患者主觀鼻塞的重要原因。滴入改善鼻腔對(duì)氣流感覺(jué)的復(fù)方薄荷油滴鼻液后，“鼻塞”改善，也證實(shí)鼻腔黏膜感覺(jué)減退是部分患者鼻塞的重要原因。

鼻中隔偏曲、棘突、距狀突起觸及、壓迫各鼻甲，發(fā)生反射性神經(jīng)痛的情況臨床比較多見(jiàn)[6]，由于解剖異常比較容易被發(fā)現(xiàn)，大家認(rèn)識(shí)比較充分，但其他部位互相接觸、壓迫也可能導(dǎo)致一些鼻部不適的癥狀。本組1例慢性鼻炎患者，雖然檢查見(jiàn)鼻腔通暢，但下鼻甲根部突向鼻腔的弧形部分稍突出，與中部甲游離緣較接近，鼻黏膜充血腫脹時(shí)下鼻甲根部與中鼻甲接觸，接觸點(diǎn)壓力增高，反射性引起鼻部不適，感覺(jué)“鼻塞”，再次手術(shù)將中鼻甲內(nèi)移后癥狀消失。提示一部分患者將鼻部的“壓迫、腫脹感”誤以為是鼻塞。本組中另1例患者鼻腔噴入丁卡因后“鼻塞”消失，可能也是鼻腔某個(gè)部位接觸壓迫，導(dǎo)致鼻感覺(jué)異常，誤認(rèn)為“鼻塞”[7]，黏膜麻醉后癥狀消失。由于鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，某些狹窄區(qū)域的壓迫難以發(fā)現(xiàn)，建議對(duì)鼻塞患者進(jìn)行更仔細(xì)的檢查進(jìn)行鑒別。

本組病例中有2例對(duì)減充血?jiǎng)?fù)方薄荷油滴鼻液、表面麻醉劑均無(wú)反應(yīng)，且主訴鼻塞癥狀強(qiáng)烈，經(jīng)圖片及影像學(xué)證實(shí)后平息，符合精神、心理因素為主的“鼻塞”。另2例行中鼻甲內(nèi)移治療，術(shù)后訴鼻塞改善，但筆者認(rèn)為雖然輕微擴(kuò)大中鼻道可能會(huì)增加少許中鼻道氣流，改善鼻腔對(duì)氣流的感覺(jué)，但其作用微弱，心理暗示治療的作用遠(yuǎn)大于客觀上鼻腔感覺(jué)的改善。因此對(duì)于主觀感覺(jué)過(guò)于強(qiáng)烈的患者，接診處理時(shí)要加以鑒別，必要時(shí)建議患者精神、或心理門診就診。

根據(jù)本組病例顯示:下鼻甲前后端同時(shí)接受黏膜毀損性治療，導(dǎo)致鼻腔感覺(jué)減退，是術(shù)后頑固性鼻塞的重要原因，術(shù)中應(yīng)盡量避免。對(duì)于鼻腔隱匿性病變導(dǎo)致的鼻腔“腫脹、壓迫感”，而誤以為“鼻塞”的患者，應(yīng)行更詳細(xì)的檢查進(jìn)行鑒別。一些術(shù)后頑固性嚴(yán)重“鼻塞”患者，在排除器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上，非常有必要進(jìn)行精神、心理治療。

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