王獻(xiàn)偉

指體離斷后近端毀損而遠(yuǎn)端指體相對完整，則無法行縮短再植或移位再植。即使采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，作很長的血管移植其通暢率也難以保證，多行截指或游離第二足趾拇指再造術(shù)。本院于2000～2009年對4例軟組織損傷嚴(yán)重的復(fù)雜性斷指采用寄生廢棄食、中指的方法，二期移位再植拇指，獲得成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男3例，女1例。年齡6～35歲。拇食中指同時(shí)離斷3例，拇食指同時(shí)離斷1例;均為炮炸傷并伴橈側(cè)半皮膚軟組織廣泛缺損;離體的食、中指近節(jié)以遠(yuǎn)指體相對完整，拇指IV～V缺損，指體毀損無再植條件。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)分兩期進(jìn)行。

1.2.1 一期手術(shù) 分兩組，一組徹底清創(chuàng)傷手近斷端創(chuàng)面，保留肌力及完整性較好的屈伸肌腱、在拇指基底處暫時(shí)固定防止回縮，并標(biāo)記掌側(cè)指神經(jīng)，創(chuàng)面采用腹部帶蒂皮瓣覆蓋。一組在手術(shù)顯微鏡下對廢棄的食指或中指遠(yuǎn)端清創(chuàng)，游離出正常的指固有動脈、指神經(jīng)及指背靜脈，近節(jié)指骨根據(jù)拇指缺損情況保留適當(dāng)長度，選擇足背動脈、伴行靜脈或足背靜脈為寄生血管。在足背動脈發(fā)出足底穿支之前切斷，向近心端游離，克氏針固定食指或中指近節(jié)于楔骨上，吻合足背動脈、伴行靜脈或足背靜脈和指固有動脈、指背靜脈吻合。術(shù)畢用石膏托外固定，給予“三抗”藥物應(yīng)用。

1.2.2 二期手術(shù) 一期手術(shù)后4周左右，于寄生指的指腹和指背的足背各設(shè)計(jì)一舌形皮瓣，游離足背動脈、伴行靜脈或足背靜脈近端血管蒂，估計(jì)斷指移位再植拇指后所需血管長度，離斷蒂部前先取下腹部肢體近斷端并修復(fù)皮瓣，克氏針再次固定食指或中指近節(jié)于第一掌骨基底，吻合屈伸肌腱，重建對掌功能，吻合指神經(jīng)。寄生血管蒂通過皮下隧道在鼻咽壺處與橈動脈、靜脈或頭靜脈吻合。術(shù)畢用石膏托固定患肢功能位。足背供區(qū)植皮，打包加壓包扎，常規(guī)‘三抗'藥物治療。

2 結(jié)果

4例全部成活。隨訪2～5年，移位再植的拇指伸曲活動度輕度受限，對掌功能基本恢復(fù)，外形無明顯改觀。根據(jù)國際手外科聯(lián)會推薦的功能評定標(biāo)準(zhǔn)，從關(guān)節(jié)活動功能、感覺恢復(fù)程度、血液循環(huán)情況、再植指外觀、日常生活活動進(jìn)行綜合評定，良;3例，可:1例。

3 討論

3.1 寄生意義 肢(指)體離斷后，遠(yuǎn)端肢(指)體的完整性尚好，而近斷端因損傷嚴(yán)重或全身情況差無條件急診再植，可將遠(yuǎn)端肢(指)體暫時(shí)異位寄生在身體其他部位，離斷肢(指)體由該部位健康的動靜脈為其提供穩(wěn)定的血供，待全身情況和近端創(chuàng)面改善后，再將異位寄生的肢(指)體回植或移位再植，通過修復(fù)近遠(yuǎn)端肢(指)體的血管、神經(jīng)、骨骼、肌腱等組織，達(dá)到恢復(fù)肢(指)體外形和功能的目的。

3.2 拇指連同食指和中指的完全離斷傷，食指或中指遠(yuǎn)端指體相對完整，近斷端呈毀損性損傷伴廣泛皮膚軟組織缺損，拇指IV-V缺損，遠(yuǎn)端指體毀損喪失再植條件;移位再植，即使采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面，作很長的血管移植其通暢率也難以保證，可采用寄生術(shù)。二期用寄生的食指或中指移位再植拇完全能替代第二足趾拇指再造所達(dá)到的臨床效果，又保存了正常足趾，達(dá)到廢指利用、事半功倍的目的。

3.3 寄生部位的選擇 血管較粗的斷肢可寄生在腹部、大腿外側(cè)、小腿等部位［1、2］，但對于食、中指而言，指固有動脈、指背靜脈與足背動脈、伴行靜脈或足背靜脈口徑基本一致。指骨與楔骨很容易固定牢靠;足背皮膚薄，形成的舌形皮瓣更符合手部皮膚要求，所以足背是寄生指體的最理想部位。至于選擇哪一側(cè)足背，應(yīng)根據(jù)寄生指固有動脈口徑、吻合后血管走行、二期移位再植拇指時(shí)血管不扭曲受壓、寄生的足背動脈正常等因素決定。

［1］洪建軍，高偉陽.復(fù)雜斷指(肢)的遠(yuǎn)位寄生及二期再植.中華顯微外科雜志，2001，24:63-64.

［2］周明武，李坤德，王瑞金，等.斷肢異位寄生二期回植一例報(bào)告.中華手外科雜志，2001，17:67.