薛艷敏

近年來，由于診斷水平的提高導致高危妊娠診出率增高，加上許多社會因素，如產(chǎn)婦對疼痛的懼怕;試產(chǎn)過程有一定的風險，產(chǎn)婦及其家屬不愿意接受;擔心產(chǎn)程延長使胎兒缺氧時間過長造成器質性缺陷;不孕癥患者增多，珍貴兒增多;巨大兒增多;剖宮產(chǎn)術后麻醉鎮(zhèn)痛技術使產(chǎn)婦減少疼痛，以上均使越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，導致瘢痕子宮發(fā)生率明顯增高。而首次剖宮產(chǎn)后，再次分娩選擇產(chǎn)道自然分娩，是降低剖宮產(chǎn)率的有效方式?，F(xiàn)對河南省孟州市婦幼保健院2010年2月至2011年5月的65例瘢痕子宮再次妊娠者的臨床資料進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集2010年2月至2011年5月本院住院分娩的瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦共65例，均為剖宮產(chǎn)術后，年齡24～41歲。65例均為剖宮產(chǎn)后首次妊娠，其中第2胎60例，第3胎5例。當中，首次剖宮產(chǎn)前有陰道分娩史占15例，21例有術后人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史。本次妊娠距剖宮產(chǎn)術時間，2年以內者41例，多于2年者24例，最長為12年，最短18個月。

1.2 方法 經(jīng)產(chǎn)道順產(chǎn)者14例，2例為第1胎經(jīng)陰道分娩，第2胎剖宮產(chǎn)。自然順產(chǎn)者中，無陰道分娩史占10例，有陰道分娩史為4例。無產(chǎn)前征兆性計劃分娩25例，成功12例，因家屬原因拒絕試產(chǎn)3例，第1產(chǎn)程延長行剖宮產(chǎn)6例，產(chǎn)婦宮縮痛行剖宮產(chǎn)者3例，過程出現(xiàn)胎心遲發(fā)減速而行剖宮產(chǎn)1例。

1.3 分娩過程 陰道分娩中如出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力者行人工破膜。進入第二產(chǎn)程時注意羊水性質，密切監(jiān)護胎心，保證產(chǎn)程進展順利。為防止子宮下段瘢痕裂傷，于胎頭先露者在胎先露在坐骨棘平面下2 cm時可行胎頭吸引術或單葉產(chǎn)鉗術助產(chǎn)。一旦有子宮破裂先兆即行剖宮產(chǎn)。第三產(chǎn)程時注射縮宮素并按摩子宮，以減少子宮出血。

2 結果

本組65例中，自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道正常分娩14例，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中4例為陰道試產(chǎn)失敗后行剖宮產(chǎn)術者。Apgar評分均高于6分。1例產(chǎn)后宮縮乏力出血約700 ml，對癥狀處理后好轉，無1例發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后感染及休克。孕期為38～41周，新生兒體重2750～3950 g。

3 討論

一般影響分娩方式選擇的因素為:前次剖宮產(chǎn)術式，子宮切口愈合情況，再妊娠間隔時間，胎兒大小，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)濟基礎，醫(yī)患雙方對風險的承受能力即社會因素均是影響選擇分娩方式的因素［1］。瘢痕子宮大多數(shù)由剖宮產(chǎn)引起，術后2～3年切口瘢痕肌肉化程度達最佳狀態(tài)，因此，剖宮產(chǎn)術后婦女再孕時間以術后2～3年為宜。剖宮產(chǎn)是一種用于解決高危妊娠和難產(chǎn)的手術方式［2］。由于再次剖宮產(chǎn)術可能會因手術而使本身因前次剖宮產(chǎn)術而粘連的盆腹腔臟器粘連的更加嚴重，也可能因解剖因素而致惡露時間延長，出血量增加，出血時間延長，遠期病發(fā)癥高，對此陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。但合理應用剖宮產(chǎn)可以降低產(chǎn)婦和胎兒的死亡率，降低高危妊娠和難產(chǎn)導致的并發(fā)癥。隨著醫(yī)學水平的提高，剖宮產(chǎn)術采取子宮下段橫切口，切口沿肌纖維方向，對子宮損傷小，術后子宮切口愈合良好，瘢痕組織形成少。這些都使瘢痕子宮不再是剖宮產(chǎn)的絕對適應證，如果能掌握陰道試產(chǎn)的適應證，可在嚴密的監(jiān)控下進行陰道試產(chǎn)。瘢痕子宮再妊娠的足月產(chǎn)婦在分娩期時易發(fā)生宮縮乏力，胎位異常，胎兒窘迫，胎盤植入和子宮破裂等而使陰道分娩失敗，轉而行剖宮產(chǎn)術結束分娩［3］。在陰道試產(chǎn)過程中需密切觀察生命體征，胎心情況。一旦發(fā)生先兆子宮破裂、子宮破裂或胎兒窘迫如胎心率發(fā)生異常改變時，應立即行剖宮產(chǎn)術。陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再妊娠的產(chǎn)婦中認真觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)并及時處理先兆子宮破裂、胎兒窘迫，產(chǎn)程延長是陰道試產(chǎn)成功和安全的關鍵。對于瘢痕子宮再妊娠的足月產(chǎn)婦來說，一味的強調子宮破裂而促使產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)是不科學的。

陰道試產(chǎn)必須具有以下條件［4］:骨盆無畸形，無明顯狹窄，兒頭必須入盆;再次分娩距前次手術間隔時間2年以上;前次手術為子宮下段橫切口;前次手術指征不存在;前次手術無感染情況;本次妊娠無嚴重內科全并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥。陰道試產(chǎn)的禁忌證:前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段“倒T”切口或子宮下段切口感染者;B超提示子宮下段＜3 mm，自漿膜面膨隆;前次妊娠剖宮產(chǎn)指征依然存在;有2次以上剖宮產(chǎn)史;前次手術指征仍存在，本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)手術指征;有不適合于陰道分娩的內外科合并癥存在;孕婦及家屬拒絕試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)應注意:試產(chǎn)期間要嚴密觀察產(chǎn)程，盡量縮短產(chǎn)程，應以陰道助產(chǎn)手術及時結束分娩，避免第二產(chǎn)程子宮強烈收縮而招致子宮瘢痕破裂。密切注意子宮切口處有無壓痛，及時發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象。

總之，瘢痕子宮再妊娠不可隨意擴大剖宮產(chǎn)指征，對無明確剖宮產(chǎn)指征者，應給予以充分試產(chǎn)，試產(chǎn)過程嚴密監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常，及時剖宮產(chǎn)，以降低母嬰并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)率。臨床應嚴格判定陰道試產(chǎn)適應證和禁忌證，試產(chǎn)過程中嚴密觀察產(chǎn)程，使產(chǎn)婦能夠順利經(jīng)陰道分娩。

［1］耿正惠.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275.

［2］崔小妹.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床探討.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志，2005，2(4):330.

［3］劉杰.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):268.

［4］楊峰.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇.實用醫(yī)技雜志，2007，6(12):145-146.