苗祥海

脾破裂、胃挫傷、肝破裂被并稱(chēng)為三大腹部外傷，而肝破裂在腹部外傷的死亡率可達(dá)9% ～20%［1］，占腹部外傷死亡首位。而嚴(yán)重的肝外傷通常會(huì)合并胸腔、腎臟等其他損傷，因此腹部外傷進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和制定合理的手術(shù)方案對(duì)患者尤為重要，可直接影響死亡率和患者預(yù)后?，F(xiàn)在對(duì)我院收治的154例患者做回顧性總結(jié)分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2010年9月收治外傷性肝破裂患者242例，其中因嚴(yán)重交通事故而造成外傷性肝破裂的患者154例。其中男98例，女56例，年齡14～56歲，平均38.9歲;按照AAST肝外傷分級(jí)Ⅰ級(jí)26例(16.9%)，Ⅱ級(jí)15例(9.7%)，Ⅲ級(jí)87例(56.5%)，IV 級(jí)15例(9.7%)，V級(jí)6例(3.9%)，VⅠ級(jí)5例(3.3%);其中96人有外傷史，87人有腹膜炎體征，79例患者心率＞100/min合并低血壓，32例患者有失血性休克，腹部穿刺檢查113例患者抽出新鮮不凝血;同時(shí)輔助B超和CT掃查。依據(jù)外傷情況，失血、休克、右肋叩擊痛等體征，另結(jié)合穿刺抽出不寧血可作初步判斷，在CT和B超輔助篩查下確診，開(kāi)腹符合率可控制在98.5%。

1.2 治療方法 根據(jù)患者情況制定不同手術(shù)方案，154例患者分別接受5種手術(shù)方法治療。肝破裂清創(chuàng)縫補(bǔ)、血管止血95例;清創(chuàng)性肝切除15例;局部清創(chuàng)結(jié)扎合并肝固有動(dòng)脈結(jié)扎16例;清創(chuàng)性肝切除合并大血管、膽管縫扎11例;清創(chuàng)止血修補(bǔ)合并大血管、膽管縫扎7例。首先明確肝破裂手術(shù)的本質(zhì)是清創(chuàng)、止血、清除膽汁外溢和建立通暢引流。本次針對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者的肝損傷進(jìn)行兜底縫合并放置引流的單純縫合手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3例膈下膿腫;對(duì)于創(chuàng)傷面較深裂傷，采用深部褥式縫合，先予以清創(chuàng)然后做穿過(guò)底部縫合，注意不留死腔，治療后發(fā)下5例肝膿腫，2例膈下膿腫，穿刺引流愈合;針對(duì)大塊肝組織碎裂或無(wú)法以縫合方式修復(fù)的肝破裂外傷采取清創(chuàng)肝部分切除，在目前醫(yī)學(xué)水平主張不規(guī)則肝部分切除，創(chuàng)面可用網(wǎng)膜或韌帶填塞覆蓋，不必強(qiáng)行將創(chuàng)面靠攏，處理結(jié)束后放置引流管;部分話(huà)這采用肝周堵塞術(shù)，適用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)口及周?chē)瑢⒏杉啿继钪聘沃?，紗布?jí)|末端經(jīng)腹壁出切口引出并覆蓋多側(cè)輔料并加以紗布包扎處理，術(shù)后7 d在直視下拆線(xiàn)，本組數(shù)據(jù)中發(fā)下2例因多臟器衰竭死亡，另3例肝膿腫，2例膽汁瘺，穿刺沖洗級(jí)引流后愈合;另充分膈下和肝周引流，采用雙套管閉式負(fù)壓引流，嚴(yán)重肝外傷患者還可考慮膽系引流，從而減低膽管內(nèi)部壓力，對(duì)肝臟創(chuàng)面愈合起到促進(jìn)作用，預(yù)防膽瘺發(fā)生。本組數(shù)據(jù)中有10例患者傷勢(shì)較輕未進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)而是給予抗生素和止血?jiǎng)┻M(jìn)行臥床治療，密切留意機(jī)體變化。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者傷勢(shì)基本痊愈，Ⅲ級(jí)患者87例中3例死亡，IV級(jí)患者15例中5例死亡，V級(jí)患者6例中4例死亡，Ⅵ級(jí)患者5例中3例死亡，死亡率為9.4%。Ⅲ級(jí)3例患者因就診過(guò)完耽誤最佳手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致死亡，IV級(jí)和V級(jí)患因大血管損傷嚴(yán)重?zé)o法控制出血量造成9例死亡，VI患者4例合并嚴(yán)重胸、腦外傷，且有重度感染并伴隨重要臟器衰竭而死亡。非手術(shù)治療患者10例病情較為穩(wěn)定，除1例后因心率增加血壓降低過(guò)快并有腹膜炎加重等情況，后決定轉(zhuǎn)手術(shù)治療病情得到控制。經(jīng)治療生存患者病情均有較大好轉(zhuǎn)，手術(shù)前心率124±24/m，術(shù)后恢復(fù)為89±14/m(P＜0.05)，術(shù)前血壓60/45 mm Hg±15，術(shù)后恢復(fù)為90/70 mm Hg±20(P＜0.05)。

3 討論

在臟器中肝臟體積較大且質(zhì)地脆血運(yùn)也非常豐富，在機(jī)體內(nèi)結(jié)構(gòu)功能較為復(fù)雜，故而肝臟受損將對(duì)人體造成嚴(yán)重傷害［2］。肝臟破裂常伴有失血性休克和腹膜炎的發(fā)生，且死亡率較高。本組因嚴(yán)重交通事故造成外傷性肝破裂154例患者中死亡率達(dá)到9.4%，IV級(jí)以上患者死亡率達(dá)到46.15%，V級(jí)以上死亡率高達(dá)63.64%，能夠迅速準(zhǔn)確診斷且合理分級(jí)治療肝外傷對(duì)患者的生存希望和預(yù)后有重要意義。肝破裂的診斷采取體征和影像學(xué)檢查綜合判斷，如情況允許必須做影像學(xué)檢查輔助判斷。準(zhǔn)確的診斷和對(duì)損傷的分級(jí)將決定以何種手術(shù)方式進(jìn)行治療，在探查損傷時(shí)應(yīng)特別注意臨近大血管的破裂情況。大血管破裂將會(huì)造成嚴(yán)重失血致死，所以應(yīng)加以注意并及時(shí)止血，本組數(shù)據(jù)中IV級(jí)和V級(jí)患者9例死亡就因大血管?chē)?yán)重?fù)p傷造成［3］。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者情況相對(duì)較輕，在進(jìn)行探查時(shí)不宜向深處探查避免引發(fā)再次出血，這兩個(gè)級(jí)別的患者因傷引起的局部血腫不宜切開(kāi)。在探查中非常可能在尚未確定裂傷深度而又有大量鮮血涌出，此時(shí)應(yīng)立即控制出血采取暫時(shí)性入肝血流阻斷法。在臨床中也可能遇到因創(chuàng)傷較深，無(wú)法直視且無(wú)法判定深度和程度時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)將傷口擴(kuò)大，綜合判斷情況決定手術(shù)方式。

根據(jù)傷情不同選擇的止血方式也有所不同，最通常的方法則是擠壓傷口的兩側(cè)雜事控制出血;在處理較大傷口且出血量多可采用Pringle法阻斷肝門(mén)入肝血流，在使用此方法的同時(shí)要注意掌握適當(dāng)?shù)淖钄鄷r(shí)間，最長(zhǎng)不可超過(guò)20 min;傷勢(shì)較輕的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和部分Ⅲ級(jí)止血均可以使用上述方法。針對(duì)傷勢(shì)相對(duì)嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級(jí)患者止血進(jìn)行固有動(dòng)脈結(jié)扎，但此方法目前在臨床有一定的爭(zhēng)議，因有術(shù)后肝組織壞死等負(fù)面病例出現(xiàn)，且國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者也建議在手術(shù)時(shí)盡量做損傷測(cè)動(dòng)脈分支結(jié)扎，保留固有動(dòng)脈的供血防止術(shù)后某些并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

除手術(shù)治療外近年來(lái)非手術(shù)治療肝外傷也引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的注意。本組數(shù)據(jù)中非手術(shù)治療成功率為90%，1例轉(zhuǎn)手術(shù)治療因心率增加血壓降低過(guò)快并有腹膜炎加重。但非手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)指征，通?；颊呱裰厩逍芽烧；卮鸷团浜蠙z查，血壓、心率、脈搏、血液動(dòng)力學(xué)等變化起伏較小，收縮壓不得低于90 mm Hg，脈搏不高于100次/m，輸血量不超過(guò)1000 m l的患者;腹膜刺激不明顯，腹腔內(nèi)無(wú)其他臟器合并傷，且經(jīng)B超或CT篩查為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)損傷患者可考慮使用非手術(shù)治療［5］。但因嚴(yán)重交通事故所導(dǎo)致的外傷性肝破裂通常為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)或以上級(jí)別，所以通常為手術(shù)進(jìn)行治療。

交通事故所造成的腹部損傷極易引起外傷性肝破裂，除了及時(shí)就醫(yī)外還要求外科醫(yī)師可以準(zhǔn)確判定傷勢(shì)分級(jí)并合理進(jìn)行手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展已經(jīng)可以更準(zhǔn)確的掌握探查技術(shù)和對(duì)手術(shù)的操作，早期診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)手術(shù)可提高外傷性肝破裂成功率，并能有效減少并發(fā)癥和降低死亡率，并關(guān)系到患者預(yù)后情況。在嚴(yán)重外傷性肝破裂止血的同時(shí)也要注意盡量避免感染而增加患者的死亡幾率。

［1］ 李偉軍，周偉平，李林華，等．外傷性肝破裂156例診治分析.肝膽胰外科雜志，2007，19(4):248-249．

［2］ 王子成，李富蓮，于慶去，等．外傷性肝破裂救治分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(7):64-65．

［3］ 顧如山，包莉，寧立紅．87例外傷性肝破裂診治分析．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(8):21-22．

［4］ 張躍，華積德．成人鈍性肝損傷的非手術(shù)治療現(xiàn)狀．中華創(chuàng)傷雜志，2003，16:83-85．

［5］ 那羿飛，王毓利，孫根.外傷行肝破裂治療方法的選擇．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2004，18(5):80-81．