周鳳清

我國原發(fā)性骨腫瘤約占全身腫瘤的2% ～3%［1］，其中1/3為惡性骨腫瘤，其致殘致死率較高，傳統(tǒng)的治療方法是對(duì)患腫瘤的肢體進(jìn)行截肢，使得患者身心受到很大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，腫瘤的外科分期系統(tǒng)的建立及CT、MRI、DSA及核素骨掃描等新技術(shù)的應(yīng)用，及新輔助化療的廣泛應(yīng)用，惡性骨腫瘤的手術(shù)治療由傳統(tǒng)的截肢轉(zhuǎn)為保肢治療。我們對(duì)78例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，男50例，女28例;年齡18～78歲;腫瘤部位:肱骨11例，脛骨近端18例，股骨遠(yuǎn)端12例。病理分型:4例骨肉瘤，58例軟骨肉瘤以及8例尤文氏肉瘤。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療 所有患者均與手術(shù)前給予l周期新輔助化療:骨肉瘤、軟骨肉瘤給予成骨肉瘤化療方案(ADM、DDP，VCR、HD.MTX-CF，IFO-Mesna解救)，尤文肉瘤用 VACA方案，均以集落刺激因子支持血象?；熀?0～14 d行保肢術(shù)。

1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察3種手術(shù)方法術(shù)后出現(xiàn)感染、骨折、骨不連、關(guān)節(jié)面退變與吸收、內(nèi)固定或假體松動(dòng)、局部復(fù)發(fā)及五年生存率。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 術(shù)前評(píng)估 根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)前病理等選擇腫瘤切除范圍和手術(shù)方式。對(duì)于骨皮質(zhì)破壞多、干骺端破壞嚴(yán)重的病例，例如惡性骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤等選擇異體骨移植蕈建，并定制合適異體骨;對(duì)于成骨肉瘤骨皮質(zhì)破壞少、干骺端破壞少的病例，選用瘤段滅活再植重建。

1.2.3.2 重建方法

1.2.3.2.1 瘤段滅活再植重建 高侵襲性腫瘤截骨平面應(yīng)在腫瘤邊緣以外6 cm，軟組織切除范圍在腫瘤反應(yīng)區(qū)外2～3era;對(duì)于化療效果明顯的腫瘤，由于腫瘤的范圍明顯變小，截骨平面可在病灶外3 cm，軟組織在反應(yīng)區(qū)外1 cm)，隨后將腫瘤骨取出，完全浸泡于生理鹽水，恒溫箱加熱滅活——均采取加熱至60℃，持續(xù)30rain的方法，滅活后，用骨水泥填充瘤段骨中的空腔，植回原位，然后用鋼板或髓內(nèi)釘固定，縫合膝關(guān)節(jié)周圍的內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶。另外，對(duì)于脛骨上段還要縫合髕韌帶。手術(shù)后用石膏外固定4～6周，石膏拆除后，扶拐下地行走，2年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng);

1.2.3.2.2 異體骨移植 異體骨浸泡于新吉爾滅中復(fù)溫，反復(fù)用大量雙氧水、生理鹽水將骨髓腔內(nèi)脂肪組織清洗干凈，重建方法與手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃參見瘤段滅活再植。

1.2.3.2.3 假體置換 采用LINK公司的組配型旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝8個(gè)、HOMEDICA公司的組配型旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝3個(gè)，腫瘤假體均采用骨水泥固定，手術(shù)后48 h內(nèi)進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)鍛煉，股骨腫瘤1周開始功能鍛煉，脛骨腫瘤3周以后開始鍛煉。

2 結(jié)果

對(duì)本組78例四肢骨骼惡性腫瘤保肢術(shù)患者均進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，無瘤存活40例，死亡38例，五年生存率51.28%。死亡38例，分別于術(shù)后1～3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

對(duì)于四肢惡性骨腫瘤，以往多采用截肢術(shù)為主要治療手段，但因腫瘤發(fā)生的早期就已轉(zhuǎn)移，故手術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，且未明顯提高患者的生存率，反而使患者生活質(zhì)量明顯下。保肢手術(shù)的適應(yīng)證［2］:四肢骨惡性腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;主要神經(jīng)血管未被侵蝕，無彌漫性皮膚浸潤(rùn);腫瘤在軟組織侵犯中等，以便腫瘤按最佳外科邊界切除后能保留足夠的軟組織;部分骨轉(zhuǎn)移癌疼痛難忍者，可作為姑息性治療來消除疼痛，重建肢體功能，提高生存質(zhì)量;骨骺線閉合。

新輔助化療可在術(shù)前大量的殺傷腫瘤細(xì)胞，減少術(shù)中播散和術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，術(shù)前化療能使腫瘤分界明顯，腫瘤血管減少，壞死增加、鈣化增多，腫瘤周圍水腫減輕，腫瘤體積縮小，可減少術(shù)中出血及減小腫瘤切除的難度。同時(shí)術(shù)前化療又能殺滅血液中的腫瘤細(xì)胞，對(duì)預(yù)防術(shù)中播散或殺滅臨床微細(xì)轉(zhuǎn)移有一定效果。

保肢手術(shù)的選擇骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤等均屬高度惡性腫瘤，手術(shù)必須徹底，多采用瘤段切除滅活再植或人工假體、異體骨關(guān)節(jié)置換。而骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤其惡性程度較低，可采用局部病灶廣泛刮除，及化療藥物處理創(chuàng)面以后骨水泥異體骨填充，骨水泥凝固過程中散熱可進(jìn)一步殺死腫痛細(xì)胞。

瘤骨滅活再植術(shù)是適用于骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)基本完整者，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，能保留肢體一定的關(guān)節(jié)功能。將腫瘤切除截下的標(biāo)本，去除腫瘤組織，殘存骨殼需有一定的堅(jiān)固性，經(jīng)過滅活處理、酒精浸泡、微波滅活、輻照滅活等原位再植，恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的連續(xù)性。腫瘤骨段滅活后再利用的優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，不須考慮骨匹配，且無排異反應(yīng)，很適合國情，尤其適用年齡生存期長(zhǎng)的患者。同種異體骨移植和瘤段骨滅活再植的主要并發(fā)癥是感染、骨折、延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定斷裂，關(guān)節(jié)面塌陷、遲發(fā)竇道、晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。

［1］ 許建波．同種異體骨關(guān)節(jié)移植修復(fù)骨腫瘤切除后骨缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(9):308．

［2］ 徐莘香.瘤體骨切除滅活再植治療四肢長(zhǎng)骨骨巨細(xì)胞瘤中華骨科雜志，2007，27(9):430．

［3］ 胡云洲.骨腫瘤的保肢手術(shù).臨床骨科雜志，2008，11(3):233-234．