周鳳清
我國原發(fā)性骨腫瘤約占全身腫瘤的2% ~3%[1],其中1/3為惡性骨腫瘤,其致殘致死率較高,傳統(tǒng)的治療方法是對患腫瘤的肢體進行截肢,使得患者身心受到很大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療技術的完善,腫瘤的外科分期系統(tǒng)的建立及CT、MRI、DSA及核素骨掃描等新技術的應用,及新輔助化療的廣泛應用,惡性骨腫瘤的手術治療由傳統(tǒng)的截肢轉為保肢治療。我們對78例患者的臨床資料進行總結如下。
1.1 一般資料 本組78例,男50例,女28例;年齡18~78歲;腫瘤部位:肱骨11例,脛骨近端18例,股骨遠端12例。病理分型:4例骨肉瘤,58例軟骨肉瘤以及8例尤文氏肉瘤。
1.2 方法
1.2.1 新輔助化療 所有患者均與手術前給予l周期新輔助化療:骨肉瘤、軟骨肉瘤給予成骨肉瘤化療方案(ADM、DDP,VCR、HD.MTX-CF,IFO-Mesna解救),尤文肉瘤用 VACA方案,均以集落刺激因子支持血象?;熀?0~14 d行保肢術。
1.2.2 觀察內(nèi)容 觀察3種手術方法術后出現(xiàn)感染、骨折、骨不連、關節(jié)面退變與吸收、內(nèi)固定或假體松動、局部復發(fā)及五年生存率。
1.2.3 手術方法
1.2.3.1 術前評估 根據(jù)術前臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)、術前病理等選擇腫瘤切除范圍和手術方式。對于骨皮質破壞多、干骺端破壞嚴重的病例,例如惡性骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤等選擇異體骨移植蕈建,并定制合適異體骨;對于成骨肉瘤骨皮質破壞少、干骺端破壞少的病例,選用瘤段滅活再植重建。
1.2.3.2 重建方法
1.2.3.2.1 瘤段滅活再植重建 高侵襲性腫瘤截骨平面應在腫瘤邊緣以外6 cm,軟組織切除范圍在腫瘤反應區(qū)外2~3era;對于化療效果明顯的腫瘤,由于腫瘤的范圍明顯變小,截骨平面可在病灶外3 cm,軟組織在反應區(qū)外1 cm),隨后將腫瘤骨取出,完全浸泡于生理鹽水,恒溫箱加熱滅活——均采取加熱至60℃,持續(xù)30rain的方法,滅活后,用骨水泥填充瘤段骨中的空腔,植回原位,然后用鋼板或髓內(nèi)釘固定,縫合膝關節(jié)周圍的內(nèi)外側副韌帶、前后交叉韌帶。另外,對于脛骨上段還要縫合髕韌帶。手術后用石膏外固定4~6周,石膏拆除后,扶拐下地行走,2年內(nèi)避免劇烈運動;
1.2.3.2.2 異體骨移植 異體骨浸泡于新吉爾滅中復溫,反復用大量雙氧水、生理鹽水將骨髓腔內(nèi)脂肪組織清洗干凈,重建方法與手術后康復計劃參見瘤段滅活再植。
1.2.3.2.3 假體置換 采用LINK公司的組配型旋轉鉸鏈膝8個、HOMEDICA公司的組配型旋轉鉸鏈膝3個,腫瘤假體均采用骨水泥固定,手術后48 h內(nèi)進行肌肉等長鍛煉,股骨腫瘤1周開始功能鍛煉,脛骨腫瘤3周以后開始鍛煉。
對本組78例四肢骨骼惡性腫瘤保肢術患者均進行系統(tǒng)隨訪,無瘤存活40例,死亡38例,五年生存率51.28%。死亡38例,分別于術后1~3年遠處轉移死亡。
對于四肢惡性骨腫瘤,以往多采用截肢術為主要治療手段,但因腫瘤發(fā)生的早期就已轉移,故手術后有較高的復發(fā)率,且未明顯提高患者的生存率,反而使患者生活質量明顯下。保肢手術的適應證[2]:四肢骨惡性腫瘤無遠處轉移;主要神經(jīng)血管未被侵蝕,無彌漫性皮膚浸潤;腫瘤在軟組織侵犯中等,以便腫瘤按最佳外科邊界切除后能保留足夠的軟組織;部分骨轉移癌疼痛難忍者,可作為姑息性治療來消除疼痛,重建肢體功能,提高生存質量;骨骺線閉合。
新輔助化療可在術前大量的殺傷腫瘤細胞,減少術中播散和術后轉移復發(fā)的機會,術前化療能使腫瘤分界明顯,腫瘤血管減少,壞死增加、鈣化增多,腫瘤周圍水腫減輕,腫瘤體積縮小,可減少術中出血及減小腫瘤切除的難度。同時術前化療又能殺滅血液中的腫瘤細胞,對預防術中播散或殺滅臨床微細轉移有一定效果。
保肢手術的選擇骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤等均屬高度惡性腫瘤,手術必須徹底,多采用瘤段切除滅活再植或人工假體、異體骨關節(jié)置換。而骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤其惡性程度較低,可采用局部病灶廣泛刮除,及化療藥物處理創(chuàng)面以后骨水泥異體骨填充,骨水泥凝固過程中散熱可進一步殺死腫痛細胞。
瘤骨滅活再植術是適用于骨關節(jié)結構基本完整者,術后關節(jié)穩(wěn)定,能保留肢體一定的關節(jié)功能。將腫瘤切除截下的標本,去除腫瘤組織,殘存骨殼需有一定的堅固性,經(jīng)過滅活處理、酒精浸泡、微波滅活、輻照滅活等原位再植,恢復骨與關節(jié)的連續(xù)性。腫瘤骨段滅活后再利用的優(yōu)點是:手術簡便,費用低廉,不須考慮骨匹配,且無排異反應,很適合國情,尤其適用年齡生存期長的患者。同種異體骨移植和瘤段骨滅活再植的主要并發(fā)癥是感染、骨折、延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定斷裂,關節(jié)面塌陷、遲發(fā)竇道、晚期關節(jié)強直等。
[1] 許建波.同種異體骨關節(jié)移植修復骨腫瘤切除后骨缺損.中國修復重建外科雜志,2007,21(9):308.
[2] 徐莘香.瘤體骨切除滅活再植治療四肢長骨骨巨細胞瘤中華骨科雜志,2007,27(9):430.
[3] 胡云洲.骨腫瘤的保肢手術.臨床骨科雜志,2008,11(3):233-234.