陳志軍 馮朝毅 黃紹賢 丁小科 余斌 梁顯球

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)近年來逐漸成為痛性椎體損害(包括骨質(zhì)疏松和原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤)的主要治療方法之一，但其安全性一直是眾多學(xué)者關(guān)注的問題。本院自2002年8月至2006年6月施行PVP術(shù)140例，就其并發(fā)癥進行回顧分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組140例233個椎體，男35例，女105例，年齡42～82歲，平均61.1歲。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折123例212個椎體，椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤10例10個椎體，多發(fā)性骨髓瘤3例7個椎體，椎體血管瘤4例4個椎體。手術(shù)部位:T6椎體1個，T8椎體3個，T9椎體3個，T10椎體10個，T11椎體34個，T12椎體72個，L1椎體76個，L2椎體24個，L3椎體9個，L4椎體1個。9例12個椎體行雙側(cè)穿刺，其余均為一側(cè)穿刺。最多同時行4個椎體PVP。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行X線、CT或MRI檢查，以確定患椎部位及數(shù)量、椎骨的破壞程度與范圍、椎弓根侵犯情況、椎體皮質(zhì)的破壞程度(尤其是后壁)、椎管內(nèi)狀況等。俯臥位及局部麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護，C型臂X線機或DSA引導(dǎo)下手術(shù)，T10及其以下采用椎弓根入路，T9及其以上采用椎弓根外側(cè)入路。采用椎弓根入路時，當(dāng)穿刺針抵達骨皮質(zhì)而未超過椎弓根前緣時，正位透視下針尖應(yīng)位于椎弓根投影“牛眼征”之內(nèi)。側(cè)位透視下，調(diào)整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針擊入至椎體前1/3處。穿刺完成后注入造影劑2～5ml，觀察造影劑彌散情況。骨水泥粉液比例按3∶2現(xiàn)場調(diào)配，加入造影劑1～2 ml使骨水泥顯影，抽入1 ml注射器，至牙膏期時手動注入，注入骨水泥時全程在側(cè)位透視下監(jiān)控，推注時可不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針。

2 結(jié)果

140例(233個椎體)骨水泥注入量胸椎2.5～5 ml，平均3.7 m l;腰椎4.5～8 ml，平均5.5 ml。61例發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥。隨訪7～52個月，平均28.4個月。

2.1 骨水泥漏45例74個椎體，其中2004年3月以前的85例145個椎體手術(shù)中有43例70個椎體發(fā)生滲漏，按椎體數(shù)計算發(fā)生率為48.3%(70/145)，2004年4月以后的55例88個椎體手術(shù)中有2例4個椎體發(fā)生滲漏，按椎體數(shù)計算發(fā)生率為4.5%(4/88)。滲漏部位:椎間盤11個椎體(14.9%)、椎旁軟組織60個椎體(81.1%)、椎管內(nèi)3個椎體(4.0%)。12例出現(xiàn)相關(guān)癥狀，其中10例于術(shù)后即時～72 h出現(xiàn)局部疼痛加重，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物3～7 d后癥狀緩解。1例于注入骨水泥時突然出現(xiàn)胸背部及穿刺側(cè)下肢放射性疼痛，停止注射后癥狀緩解，術(shù)后CT掃描見同平面椎管內(nèi)有少量骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊輕度受壓，給予20%甘露醇250 ml/d、地塞米松10 mg/d靜脈注射，3 d后癥狀消失，隨訪無臨床后遺癥。1例T12壓縮性骨折行PVP術(shù)患者于術(shù)后12 h出現(xiàn)進行性加重的雙下肢軟癱，立即行CT掃描見同平面椎管內(nèi)有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，急診行全椎板減壓取出滲漏的骨水泥，隨訪26個月，患者恢復(fù)行走，二便功能及下肢感覺無障礙，但仍遺留有下肢無力癥狀。

2.2 一過性低血壓和意識障礙2例，均發(fā)生在同時行2個以上椎體的PVP術(shù)中，表現(xiàn)為在注入骨水泥過程中突然出現(xiàn)意識障礙和血壓急驟下降，立即中止手術(shù)，轉(zhuǎn)變體位為仰臥位、給氧、輸液等處理，30～60 min后意識和血壓恢復(fù)正常，繼續(xù)觀察無臨床癥狀，隨訪無臨床后遺癥。

2.3 呼吸困難、嗆咳和胸部不適3例，出現(xiàn)在骨水泥注入過程中，立即中止手術(shù)，轉(zhuǎn)變體位為仰臥位、給氧、靜脈給予抗菌素3～5 d，癥狀緩解。術(shù)中術(shù)后查血氣分析正常，X線片檢查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，隨訪無臨床后遺癥。

2.4 皮下血腫1例，患者因心血管疾病口服阿斯匹林治療1年，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后發(fā)生皮下血腫，給予加壓包扎、局部外敷中藥等對癥處理后消失，隨訪無臨床后遺癥。

2.5 相鄰椎體骨折10例，于術(shù)后1～12個月發(fā)生，1例無臨床癥狀而在常規(guī)X線片檢查中發(fā)現(xiàn)，未予處理。9例再發(fā)疼痛經(jīng)X線檢查證實發(fā)生了新的骨折，2例再次行PVP術(shù)后癥狀消失，7例經(jīng)臥床制動及對癥處理后癥狀緩解，不影響正常生活。

3 典型病例

患者，男，55歲。因外傷致腰背部疼痛，活動受限12 d而于2004年8月21日入院。入院后攝片示“T12壓縮性骨折”，完成術(shù)前準(zhǔn)備，于8月23日在手術(shù)室局部麻醉下行T12椎體成形術(shù)，術(shù)后12 h出現(xiàn)進行性加重的雙下肢軟癱，立即行腰椎X線片及CT檢查，CT掃描見同平面椎管內(nèi)有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，急診行后路T11、12全椎板切除減壓椎管探查術(shù)，術(shù)程順利將滲漏至椎管內(nèi)的骨水泥完全取出，經(jīng)過抗炎、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等綜合治療，3個月后恢復(fù)行走能力，26個月后，僅僅遺留下肢無力癥狀。

4 討論

4.1 PVP術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 總體來說，PVP術(shù)的并發(fā)癥主要可分為2類:與骨水泥漏有關(guān)的并發(fā)癥和與骨水泥漏無關(guān)的并發(fā)癥。骨水泥漏最為常見，早期報道可達67%，但幾乎不需外科手術(shù)減壓。本組資料表明有約26.6%(12/45)的骨水泥滲漏出現(xiàn)相關(guān)癥狀需要處理，主要是局部疼痛加重，經(jīng)對癥處理后大部分于1周內(nèi)緩解，說明大多數(shù)的滲漏并不會引起嚴(yán)重的臨床癥狀。但骨水泥向椎體后方滲漏進入椎管和神經(jīng)根管可能造成脊髓神經(jīng)壓迫損傷的嚴(yán)重后果，本組資料顯示這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.7%(1/140)。

Vasconcelos等［1］曾報道過1例發(fā)生一過性低血壓和意識障礙的患者，并認(rèn)為在連續(xù)多個椎體的PVP中發(fā)生機率更大，本組發(fā)生的2例均是同時行2個以上椎體的PVP，可能是由于骨水泥注入引起椎體內(nèi)壓力變化導(dǎo)致脂肪栓塞所致，而連續(xù)多個椎體的PVP加大了這種風(fēng)險。致死性肺栓塞是PVP術(shù)罕見的并發(fā)癥，近來已有報道，呼吸困難、嗆咳和胸部不適感的出現(xiàn)可能與肺栓塞有關(guān)，本組發(fā)生的3例雖經(jīng)血氣分析和胸片檢查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞的證據(jù)，但注射過程中PMMA微粒進入靜脈血管以及單體的毒性作用可能造成的氣道刺激仍有可能導(dǎo)致不典型的肺栓塞癥狀發(fā)生。皮下血腫較少見，主要發(fā)生在有凝血功能障礙和接受抗凝治療的患者。PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生率約為12.4%，且大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1年以內(nèi)，本組資料顯示結(jié)果與之相近。楊惠林等［2］認(rèn)為由于PVP術(shù)后椎體的剛度上升，勢必加速椎間盤退變，誘發(fā)其他椎體骨折。

4.2 并發(fā)癥的相關(guān)因素及預(yù)防 骨折病因、部位及程度會對并發(fā)癥的發(fā)生構(gòu)成一定影響，但醫(yī)源性因素顯然影響更大。本組資料顯示，骨水泥滲漏并發(fā)癥在PVP技術(shù)開展的早期高達48.3%，通過加強體外訓(xùn)練，提高手術(shù)技巧，這一并發(fā)癥的發(fā)生率下降到4.5%。因此，PVP并發(fā)癥的預(yù)防措施主要是:①正確掌握適應(yīng)證。②術(shù)前全面掌握患者的身體狀況及相關(guān)病史。③術(shù)前認(rèn)真分析病變性質(zhì)、程度及部位，制訂合理的手術(shù)計劃和應(yīng)急處理預(yù)案。④手術(shù)必須在C型臂X線機、DSA或CT引導(dǎo)下進行，全程監(jiān)控骨水泥注射。⑤準(zhǔn)確把握骨水泥調(diào)配比例及注射時間、壓力，過稀易發(fā)生滲漏，過稠則注入困難。⑥骨水泥彌散越過椎體中線即可，不能一味追求注入量而使?jié)B漏風(fēng)險成倍增加。

以下幾種情況可使并發(fā)癥風(fēng)險增加:①在骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的椎體后壁破損將使骨水泥更易滲漏入椎管，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT或MRI掃描以了解骨折椎體邊緣尤其是后緣骨皮質(zhì)的完整性。②過大壓縮程度的陳舊性骨折，由于椎體骨小梁畸形愈合，椎體內(nèi)阻力大，骨水泥注入困難，同時也加大滲漏的風(fēng)險，Barr等［3］認(rèn)為壓縮程度在胸椎超過50%、腰椎超過75%就不適宜行PVP。③腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮骨折患者，往往椎體后壁及椎弓根發(fā)生溶骨性破壞、缺損，骨水泥滲漏并造成脊髓神經(jīng)損害的可能性更大，應(yīng)慎重選擇。④心臟病患者可能不能耐受俯臥位手術(shù)，易發(fā)生心臟驟停、一過性低血壓和意識障礙等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)加以心電監(jiān)護，或可嘗試側(cè)臥位手術(shù)。⑤慢性阻塞性肺病患者術(shù)中術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血氣分析，但發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險仍明顯增加，筆者認(rèn)為應(yīng)列為PVP術(shù)的相對禁忌。⑥接受抗凝治療的患者，即使術(shù)前凝血功能無異常，出血和皮下血腫的發(fā)生機率仍然增加。

椎體靜脈造影是否有助于減少滲漏的發(fā)生一直存在爭議，Vasconcelos等［1］在137例205個椎體注入PMMA之前均未行椎體靜脈造影，結(jié)果無1例發(fā)生骨水泥滲漏，認(rèn)為造影劑不能精確顯示骨水泥的路徑，而且造影劑滲漏可掩蓋PMMA顯影，從而影響早期判斷PMMA是否滲漏。筆者認(rèn)為，椎體靜脈造影對于預(yù)見骨水泥在椎體內(nèi)分布狀況和滲漏風(fēng)險仍有積極的意義，但注入量應(yīng)少于5 m l，以免影響骨水泥注入時的觀察。

4.3 并發(fā)癥的處理 大多數(shù)的骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀，因此對于無癥狀性的滲漏不需要特殊處理。筆者體會，術(shù)后腰背部疼痛加重可給予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，通常在1周內(nèi)癥狀緩解或消失。疑有骨水泥滲漏入椎管或椎間孔的患者，應(yīng)行CT掃描以判斷骨水泥滲漏情況，并給予脫水、抗炎及鎮(zhèn)痛處理，癥狀無改善或加重則應(yīng)立即行椎板減壓，取出滲漏的骨水泥。一旦出現(xiàn)低血壓和意識障礙、呼吸困難、嗆咳和胸部不適等癥狀，應(yīng)立即中止手術(shù)，給予仰臥位、保持呼吸道通暢、給氧等處理，一般在短時間內(nèi)可以緩解，對于呼吸癥狀不緩解者，應(yīng)考慮肺栓塞可能，立即行血氣分析和胸片檢查，并在術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目咕刂委?，防止繼發(fā)肺部感染。要有救治肺栓塞的條件，術(shù)前應(yīng)備好椎板減壓器械及各種急救設(shè)備，術(shù)中心電監(jiān)護、監(jiān)測血氣。對于相鄰椎體新發(fā)骨折的患者，給予臥床制動及藥物對癥治療，疼痛嚴(yán)重者可再次PVP治療。

［1］ Vasconcelos C，Gailloud P，Martin JB，etal.Transient arterial hypotension induced by polymethylmethacrylate injection during percutaneous vertebroplasty.Vasc Interv Radiol，2001，12(8):1001-1002．

［2］ 楊惠林，Hansen A，陳亮.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志，2003，23(5):262-265．

［3］ Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，etal．Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization.Spine，2000，25:1070-1076．