李云龍

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer)指的是胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。潰瘍形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，又稱為消化性潰瘍(peptic ulcer)。胃十二指腸潰瘍穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、病情重、變化快，為常見的外科急腹癥［1］。其主要病因?yàn)闈儾?，其次為癌性穿孔。臨床非手術(shù)治療以胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染，抑酸治療為主。手術(shù)治療以單純穿孔縫合術(shù)，徹底性潰瘍手術(shù)為主。兩種治療方法各自有其適用范圍，臨床治療效果各異。本院對2002年1月至2009年2月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔48例，對其治療方法進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例患者均為手術(shù)證實(shí)胃或十二指腸潰瘍穿孔。其中男40例，女8例;年齡20～80歲，平均45.3歲;胃潰瘍穿孔32例，十二指腸穿孔16例;空腹穿孔30例，飽餐后穿孔18例;12 h內(nèi)行胃大部分切除術(shù)32例，行穿孔單純縫合修補(bǔ)16例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均有上腹部持續(xù)性劇痛，呈板狀腹。壓痛及反跳痛陽性，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失。伴嘔吐8例，發(fā)作前1～5 d上腹隱痛，反酸，惡心12例。既往有胃病史者24例，彌漫性腹膜炎42例，上腹部局限性腹膜炎6例。B超檢查20例提示腹水。

1.3 診斷方法 參考吳在德主編第7版《外科學(xué)》［1］的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。①既往有潰瘍病史。②臨床表現(xiàn):突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔。③輔助檢查:X線腹部可見膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺可見消化液或食物殘?jiān)?/p>

1.4 治療方法 參考楊志偉等［2］的方法進(jìn)行，略有改動(dòng)。消化性潰瘍修補(bǔ)術(shù)治療組選用7號絲線于穿孔病灶全層縫合3或4針，外用大網(wǎng)膜覆蓋結(jié)扎加固。具體方法為:先取少許潰瘍灶邊緣組織送病理檢查，然后用絲線間斷縫合，再拉上大網(wǎng)膜覆蓋固定，留置腹腔引流。胃大部分切除組采用Bill-RothⅡ式胃空腸吻合。切除遠(yuǎn)端胃組織70% ～75%。切除組織送病理檢查。術(shù)后給予常規(guī)內(nèi)科治療，給予抑酸、抗幽門螺桿菌及黏膜保護(hù)劑治療1～2個(gè)月，具體用藥方法為:雷尼替丁150 mg，2次/d，口服;阿莫西林1 g，2 次/d，口服;硫糖鋁1 g，4 次/d，口服。

2 結(jié)果

本組48例患者均行手術(shù)治療，行穿孔修補(bǔ)術(shù)16例，胃大部分切除術(shù)32例，術(shù)后均治愈出院，臨床治愈率100%，術(shù)后未見腸粘連、十二指腸殘端瘺等并發(fā)癥。無吻合口漏，無切口感染。隨訪3年，消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)組再次行Ⅱ期胃大部分切除術(shù)5例，經(jīng)再次治療后未見復(fù)發(fā)性潰瘍。消化性潰瘍穿孔行胃大部分切除術(shù)組未見復(fù)發(fā)性潰瘍。

3 討論

3.1 消化性潰瘍穿孔的發(fā)病機(jī)制 消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。據(jù)皮執(zhí)民［3］報(bào)道，穿孔的病因可能為:①情緒緊張、過度勞累。②飲食過飽、嘔吐咳嗽導(dǎo)致腹內(nèi)壓顯著增高。③吸煙、飲酒。④免疫抑制劑等。以上這些因素共同作用于原本已存在黏膜供血不足、細(xì)胞更新異常的潰瘍面，使病變加深而引起穿孔。胃潰瘍穿孔多發(fā)生于慢性潰瘍的病理基礎(chǔ)之上。胃潰瘍活動(dòng)期病變可逐漸加深，侵蝕胃壁，由黏膜至肌層，再至漿膜終至穿孔。

3.2 消化性潰瘍穿孔的診斷 腹部立位片出現(xiàn)膈下游離氣體為診斷依據(jù)。但不能僅僅依靠這種表現(xiàn)診斷，應(yīng)結(jié)合大多數(shù)潰瘍性穿孔患者可見劇烈腹痛，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，肝相對濁音界消失或縮小，腸鳴音減弱或消失的臨床特征病史和輔助檢查綜合判斷，腹腔穿刺可見消化液或食物殘?jiān)?/p>

3.3 手術(shù)適應(yīng)證 參考孫靖中［4］主編的《普通外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評》，胃十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為:①患者年齡輕、病史短、空腹穿孔、癥狀輕、無梗阻及出血等并發(fā)癥，未經(jīng)過系統(tǒng)潰瘍病治療者。②穿孔已超過12 h，腹腔污染嚴(yán)重，不宜行胃大部切除者。③患者高齡，全是狀況差和/(或)合并有嚴(yán)重的心肝肺腎疾患，不能耐受大手術(shù)者。④穿孔較小，邊緣柔軟、瘢痕不嚴(yán)重，估計(jì)穿孔縫合后不致出現(xiàn)十二指腸狹窄而導(dǎo)致食物通過困難者。對于:①穿孔在8 h內(nèi)或雖超過8 h，腹腔污染不嚴(yán)重。②慢性潰瘍，曾接受內(nèi)科治療，或治療期間穿孔。③十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者采取胃大部切除術(shù)治療［1］。

本組研究根據(jù)患者病情及輔助檢查綜合診斷，經(jīng)確診后根據(jù)患者病情及手術(shù)適應(yīng)證，選取相應(yīng)的手術(shù)治療方式，臨床治愈率100%，消化性潰瘍修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)5例再次行Ⅱ期胃大部分切除術(shù)者，經(jīng)再次治療后治愈。消化性潰瘍穿孔行胃大部分切除術(shù)組未見復(fù)發(fā)性潰瘍。臨床療效顯著，值得推廣。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:427-428.

［2］楊志偉，李娜.130例消化性潰瘍急性穿孔臨床分析.中國醫(yī)藥指南，2009，7(23):44-45.

［3］皮執(zhí)民.消化外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:359-360.

［4］孫靖中.普通外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:153-155.