趙瑞

子宮瘢痕妊娠是一種少見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是胚胎種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是特殊類型的異位妊娠，處理不當(dāng)易導(dǎo)致難于控制的大出血，甚至危及患者的生命［1］?，F(xiàn)回顧分析彩色多普勒超聲對(duì)子宮瘢痕妊娠25例患者的資料，意在探討彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我院2002年6月至2010年12月診治的子宮瘢痕妊娠患者25例，年齡24～41歲;均以停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診，停經(jīng)時(shí)間32～68 d，檢測尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性，血β-HCG(756±56)mg/m，l有陰道流血史，經(jīng)檢查確診為子宮瘢痕妊娠。藥物治療+清宮術(shù)18例，藥物治療+子宮修補(bǔ)術(shù)7例，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。所有病例治療至超聲檢查示子宮形態(tài)恢復(fù)正常，子宮瘢痕妊娠物完全排出，血、尿β-HCG檢測轉(zhuǎn)為正常后出院。

1.2 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5 mHz，采用經(jīng)腹探查子宮、雙附件區(qū)及盆腔，仔細(xì)觀察子宮下段瘢痕處是否有妊娠囊或混合性包塊，觀察混合性包塊的大小、形態(tài)、血流供應(yīng)情況及阻力指數(shù)等?；颊呔o予甲氨蝶呤50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射，5 d后復(fù)查血 β-HCG，如血 β-HCG水平下降＜50%，再行第2次用藥;藥物治療10 d后彩超復(fù)查，觀察其變化情況，與治療前比較，根據(jù)彩超復(fù)查情況來選擇其治療方案，如患者妊娠物縮小近一半，與漿膜層最小距離增厚近一半，血β-HCG值下降程度＞50%，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，否則行子宮修補(bǔ)術(shù)，子宮修補(bǔ)術(shù)后第5天復(fù)查彩超，了解子宮下段病灶清除情況，并均于清宮術(shù)和子宮修補(bǔ)術(shù)后第1天、第5天復(fù)查血β-HCG;結(jié)合血β-HCG下降程度，來判斷臨床治療效果。

2 結(jié)果

本組25例患者治療前超聲檢查均提示宮腔內(nèi)未見妊娠，于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處見妊娠物，與漿膜層最小距離0.8～2.3;本組12例為孕囊型，表現(xiàn)為妊娠囊著床在子宮下段切口處，其周邊肌層回聲不均勻，宮頸形態(tài)正常，宮頸管內(nèi)未見妊娠囊;宮頸內(nèi)外口緊閉，彩色多普勒血流顯示周邊肌層血流信號(hào)豐富;13例為團(tuán)塊型。表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常，呈非均質(zhì)團(tuán)狀回聲，部分其內(nèi)可見絮狀或網(wǎng)狀回聲與肌層分界不清，非均質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)及周邊均見豐富的血流信號(hào)，動(dòng)脈阻力指數(shù)低;宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊。藥物治療10 d后，18例患者妊娠物縮小，與漿膜層最小距離增厚，血β-HCG值下降程度＞50%，行清宮術(shù)治療成功;7例患者妊娠物大小、與前壁漿膜層的最小距離、血β-HCG值無明顯變化，行子宮修補(bǔ)術(shù)治療成功。

3 討論

近年來，由于剖宮產(chǎn)的不斷增加，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率亦有所增加，子宮瘢痕處妊娠己不再是孕卵異位種植的罕見部位。其發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，發(fā)生機(jī)制可能與剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮內(nèi)膜，形成瘢痕，孕卵在此著床發(fā)育，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，使絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁有關(guān)。有剖宮產(chǎn)史者，再次妊娠時(shí)胚胎著床在前次子宮切口瘢痕處，隨妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連植入，嚴(yán)重的可穿透子宮而造成子宮破裂，甚至可危及患者的生命;在妊娠早期其臨床癥狀與自然流產(chǎn)相似，常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，尿HCG陽性，血β-HCG升高，單憑臨床表現(xiàn)診斷困難，易誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等，如果誤診而行刮宮術(shù)，可導(dǎo)致患者大出血。

超聲檢查可提供更加直觀的子宮瘢痕處妊娠超聲圖像表現(xiàn)，為臨床診斷提供有力的證據(jù)［2］。子宮瘢痕妊娠大多早期表現(xiàn)是少量的無痛性陰道出血，其具有以下聲像圖特點(diǎn):子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常?？梢姍E圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊，孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷，即由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷形成缺損，可為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件;周邊血流信號(hào)豐富，血流阻力指數(shù)低;由于子宮瘢痕妊娠彩色多普勒超聲檢查具有特征性，特別是經(jīng)陰道彩超其診斷敏感性更高，結(jié)合血HCG化驗(yàn)，能降低子宮瘢痕妊娠誤診率，從而使患者早期接受藥物治療的機(jī)會(huì)增多，保守治療的成功率增高［3］。子宮瘢痕妊娠彩色多普勒呈非均質(zhì)包塊內(nèi)見豐富的血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)低，經(jīng)保守治療一段時(shí)間后腫塊明顯縮小，血流信號(hào)明顯變少，動(dòng)脈血流阻力指數(shù)上升，超聲檢查對(duì)子宮瘢痕妊娠的診治具有重要意義。

由于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是一種危險(xiǎn)的異位妊娠，由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足及治療水平的限制，大多數(shù)患者需行子宮切除術(shù)以挽救生命，因不少患者需要保留子宮及生育能力，保守治療逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注;經(jīng)藥物治療后，若病灶縮小，與前壁漿膜層的最小距離明顯增厚，血流由豐富至消失，提示此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞已壞死，局部血液供應(yīng)減少，局部血管形成血栓，治療有效。結(jié)合血β-HCG水平，在腹部超聲監(jiān)測下行清宮術(shù)可大大降低術(shù)中、術(shù)后大出血的風(fēng)險(xiǎn);但若病灶縮小不明顯，與前壁漿膜層的最小距離無增加，血流豐富或較豐富，血β-HCG下降＜30%，提示瘢痕處肌壁仍薄弱且局部新生血管仍較多，藥物治療效果不好，此時(shí)不可清宮，可行子宮修補(bǔ)術(shù)治療。綜上，彩色多普勒超聲是確診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠最直接且有效的方法，可指導(dǎo)選擇治療方案，評(píng)估療效，改善預(yù)后［4］。

［1］ 焦光瓊．經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價(jià)值.上海醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，13(1):16-18．

［2］ 王巖青．彩色多普勒超聲在診治子宮瘢痕妊娠中的作用．中國醫(yī)藥指南，2010，8(14):110-111．

［3］ 黃巧燕．彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值．廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(10):1242-1244．

［4］ 白潔．彩色多普勒超聲診斷及治療子宮瘢痕妊娠.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(1):113-115．