高舒慧 李爽 張麗麗 隋陽(yáng)

1 典型病例

患者女，21歲。因腹痛、腹脹、停止排氣排便10 h于2007年8月4日入院。病例特點(diǎn):①青年女性;②既往克羅恩病史1年，淺表性胃炎病史1年，20 d前因腸梗阻手術(shù)治療痊愈;③該病緣于10 h前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，陣發(fā)性絞痛，持續(xù)1～2 min，間隔15～20 min，無(wú)放散痛，無(wú)心悸。氣短，惡心，未吐停止排氣排便，伴輕度腹脹，無(wú)咳嗽，咳痰，無(wú)發(fā)熱，未經(jīng)治療而來(lái)院，急診以腸梗阻收入院。發(fā)病以來(lái)，飲食差，精神狀態(tài)較好;④T 36℃、P 74 次/min、R 18 次/min、BP 100/60 mm Hg。下腹部膨隆，未見(jiàn)胃腸型，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，肝睥肋下未觸及臍周下部壓痛輕度，反跳痛無(wú)肌緊張，腸鳴音3～4次/min，未觸及包塊，叩鼓音無(wú)移動(dòng)濁音;⑤腹透:腹部見(jiàn)多處液平，左側(cè)肋隔角度鈍。入院后給予抗炎，胃腸減壓，抑酸對(duì)癥治療，無(wú)好轉(zhuǎn)漸加重。于入院第2天急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)小腸穿孔，廣泛粘連回盲部肉芽腫塊，結(jié)腸小腸散在肉芽腫，行腸切除，回橫結(jié)腸吻合，腹腔沖洗引流術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)瀉，抑酸對(duì)癥治療。

2.1.2 鎖骨下靜脈置管 因患者體質(zhì)消瘦，周?chē)o脈暴露不明顯。在無(wú)菌操作下行鎖骨下靜脈置管(三腔)。遵醫(yī)囑及時(shí)輸液抗炎抑酸藥物及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，操作前認(rèn)真按六部洗手法洗手。

2.1.3 留置胃管和尿管 準(zhǔn)確有效的留置胃管，減輕患者的痛苦，用膠布固定胃管，接體外引流袋妥善固定。在無(wú)菌操作下留置尿管，妥善固定，觀察尿液顏色，量。做好記錄。

2.1.4 術(shù)區(qū)備皮，備血，囑患者禁食水，做好患者的心理護(hù)理，減輕患者的恐懼心理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 首先應(yīng)了解患者手術(shù)時(shí)麻醉手術(shù)方式，術(shù)中出血情況，有無(wú)輸血，手術(shù)過(guò)程中有無(wú)意外及放置引流管的種類(lèi)部位，引流術(shù)區(qū)敷料生命體征情況，靜脈輸液情況。

2.2.2 體位 術(shù)后6 h內(nèi)患者麻醉未清醒需平臥，6 h后患者清醒生命體征平穩(wěn)，患者可采取頭高腳低位，術(shù)后24 h，如病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利于腹腔引流。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持患者床鋪整潔，無(wú)渣屑，患者取半臥位后協(xié)助患者漱口，保持口腔濕潤(rùn)。每1～2 h協(xié)助患者翻身，按摩肢體受壓部位，用雙手按壓患者腹部，鼓勵(lì)患者做深呼吸，咳痰時(shí)給予患者叩背，以利于肺功能恢復(fù)，有效的咳痰以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后24～48 h，生命體征平穩(wěn)，協(xié)助患者適當(dāng)下床活動(dòng)雙下肢，以預(yù)防下肢血栓形成。及時(shí)觀察患者術(shù)區(qū)敷料情況，有無(wú)滲出，如滲血較多需及時(shí)處理，引流管周?chē)罅蠞駶?rùn)時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。觀察體溫及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染，腹腔膿腫及吻合口瘺，觀察患者有無(wú)腹脹，注意腸梗阻發(fā)生。

2.3 各種導(dǎo)管的護(hù)理 了解各種引流管的放置種類(lèi)部位引流情況。

2.3.1 胃腸減壓管 根據(jù)病情，患者肛門(mén)排氣，無(wú)腹脹，腹痛，引流出的胃液色正常量漸減少可給予拔出。拔出后協(xié)助患者清理口鼻腔漱口，保護(hù)口腔濕潤(rùn)。

2.3.2 留置尿管 術(shù)后第2天更換引流袋時(shí)給予定時(shí)夾閉，間隔1 h后開(kāi)放，48 h后，可間隔2 h后開(kāi)放以訓(xùn)練膀胱張力，做好記錄。

2.3.3 患者人術(shù)后腹部留置二枚膠管引流，分別置于右結(jié)腸旁溝與達(dá)氏窩，于右下腹引出。術(shù)后更換引流袋1次/d，觀察引流液的顏色量性質(zhì)，有無(wú)活動(dòng)出血。保持引流管通暢，防止受壓，扭曲堵塞，應(yīng)詳細(xì)記錄。

2.3.4 鎖骨下靜脈置管的護(hù)理 穿刺部位換藥1次/d，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫熱痛膿性分泌物等炎癥反應(yīng)。觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度，是否脫出或更進(jìn)入，固定的縫線是否固定、治療完成時(shí)應(yīng)及時(shí)拔管，用油紗按壓穿刺口20 min，防止空氣進(jìn)入至空氣栓塞。

2.4 心理護(hù)理 由于患者年輕體質(zhì)虛弱，在這種情況下，護(hù)理人員采取多與患者溝通，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者要有戰(zhàn)勝疾病的信心積極配合醫(yī)生治療，護(hù)士在操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔語(yǔ)氣溫和，病情有一點(diǎn)點(diǎn)的進(jìn)步都要去告訴患者，增強(qiáng)其治療疾病的信心，對(duì)家屬也應(yīng)及時(shí)溝通，讓其配合護(hù)士，雙管齊下做好患者的思想工作。

3 討論

Crohn病患因體質(zhì)虛弱，加上疾病引起的腹脹，患者不能進(jìn)食，需要靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)及多種微量元素及抗炎藥物抑酸藥物并給予對(duì)證治療。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)輸入各種藥物，操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持手及醫(yī)療器械的清潔防止交叉感染。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察病情。因患者抵抗力弱，免疫異常，病程較長(zhǎng)，早期有長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期和緩解期，隨后呈進(jìn)行性發(fā)生，腹痛一般呈痙攣性，位于右下腹或臍周，有慢性潰瘍穿孔，腸梗阻，嚴(yán)重患者有消瘦，貧血，低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良等全身改變。術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，應(yīng)注意隨訪。