李勝林

微創(chuàng)手術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床分析

李勝林

目的探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)(簡(jiǎn)稱微創(chuàng)術(shù))在老年高血壓較少量腦出血治療中的療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例行內(nèi)科綜合治療，治療組30例在保守組治療的基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，比較兩組的臨床治療有效率。結(jié)果治療組的日常生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論微創(chuàng)術(shù)明顯提高了老年高血壓較少量腦出血的療效，改善了患者的生活質(zhì)量。

高血壓腦出血(Hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是一種病死率、致殘率很高的腦血管疾?。?］，老年人多發(fā)。目前，單純藥物治療尚無突破性進(jìn)展，如何選擇合適的治療方案成為治療老年人腦出血的關(guān)鍵。近年來新開展的微創(chuàng)術(shù)為老年高血壓較少量腦出血的治療開辟了嶄新的途徑，具有創(chuàng)傷小，密閉性強(qiáng)，不易感染，恢復(fù)快，費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已為廣大醫(yī)務(wù)工作者和老年患者所接受。我院2009年10月至2010年10月收治高血壓腦出血患者60例，采用不同方法治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年10月在我科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦出血患者，按隨機(jī)分為內(nèi)科綜合治療組(以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組)和微創(chuàng)術(shù)組(以下簡(jiǎn)稱治療組)，其中治療組30例，男19例，女11例，年齡60～79歲，平均(64±4)歲。對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡60～79歲，平均(64±2)歲，兩組一般情況無顯著差異。所有病例發(fā)病前均有高血壓病病史;術(shù)前CT檢查血腫量30～80 ml;發(fā)病后6h以內(nèi)人院;且所有病例臨床表現(xiàn)意識(shí)清醒或嗜睡癥狀。

1.2 方法 所有手術(shù)均定于發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行，對(duì)照組∶常規(guī)使用止血藥、脫水藥、降顱壓、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持等治療。治療組則在此基礎(chǔ)上使用微創(chuàng)術(shù)，采取術(shù)前CT定位，取血腫最大平面中心為穿刺靶點(diǎn)，測(cè)量此點(diǎn)距血腫中心的距離，選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針，局麻下采用YL-1型穿刺針行顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)。術(shù)中以吸出量占出血量50%～60%為佳。若血液黏稠，則以尿激酶1 0000 u加3 ml生理鹽水稀釋后注入血腫腔內(nèi)沖洗，并夾閉引流管，在4 h后開放引流管。術(shù)后定期復(fù)查腦部CT，了解針的位置及血腫殘余量。殘留血腫＜10 ml及時(shí)拔管。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，并采用日常生活能力(ADL)量表的BartheI指數(shù)對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，Barthel指數(shù)滿分為100分。評(píng)分100分，完全獨(dú)立;評(píng)分＞60分，基本完成日?；顒?dòng);60～41分，日常活動(dòng)需要少量幫助;40～20分，日?；顒?dòng)需要較多幫助;＜20分，日?；顒?dòng)完全需要幫助。評(píng)分＞60分為較滿意效果，＜40分為病殘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

死亡3例，死亡率5%，其中治療組死亡1例，死亡率3.3%，對(duì)照組死亡2例，死亡率6.7%。治療組評(píng)分＞60分為25例，59～40分的3例，＜40分1例;對(duì)照組評(píng)分＞60分為18例，59～40分的7例，＜40分3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析χ2=10.56 ＞ χ20.025，2=7.38，P ＞0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

高血壓腦出血形成血腫，血腫壓迫導(dǎo)致腦水腫，并且血腫本身還釋放多種嚴(yán)重?fù)p害腦組織的代謝產(chǎn)物，有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后在血腫的周圍會(huì)出現(xiàn)看似“半暗帶”的局部缺血區(qū)，還可引起一系列的缺血性腦損害［2］，因此腦出血治療的關(guān)鍵是盡早地清除血腫，阻斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)，使受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止或減少腦出血后一系列的繼發(fā)性病理變化，挽救生命及爭(zhēng)取部分神經(jīng)功能恢復(fù)［3］。傳統(tǒng)內(nèi)科治療依賴脫水劑可緩解壓迫癥狀，但脫水劑對(duì)血腫本身并不起作用，對(duì)繼發(fā)性的腦水腫效果也是有限的，往往在治療后遺留很嚴(yán)重的后遺癥。微創(chuàng)術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低等特點(diǎn)，既可盡快清除血腫，減輕血腫的直接壓迫，同時(shí)也減少了血腫本身釋放的多種代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性損傷，為老年腦出血患者提供了一種有效地治療方法。

術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)控血壓，血壓的好壞是手術(shù)成功的關(guān)鍵，血壓過高容易引發(fā)再次出血，但血壓過低會(huì)導(dǎo)致低灌注，使腦血流量下降，并且血腫一次清除不易過多，一般以血腫的50%～60%為宜，不應(yīng)超過70%，過多會(huì)導(dǎo)致血腫腔內(nèi)壓力驟減，不利于血腫本身壓迫止血，會(huì)誘發(fā)再次出血。手術(shù)時(shí)機(jī)盡管對(duì)早期手術(shù)存在爭(zhēng)議［4］，但大量的研究表明高血壓腦出血一般出血半小時(shí)即可形成血腫［5］，6～7 h血腫釋放有害產(chǎn)物，使腦組織刺激損害加重，顱內(nèi)壓會(huì)急劇增高，進(jìn)一步惡化病情。24～48 h內(nèi)腦組織將會(huì)變性壞死［6］，因此有人認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越早越好。

本文用隨機(jī)的方法比較了傳統(tǒng)內(nèi)科治療與微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓較少量腦出血的療效，結(jié)果顯示微創(chuàng)術(shù)組比較滿意者明顯高于傳統(tǒng)內(nèi)科治療組(P＞0.05)，說明微創(chuàng)術(shù)能提高患者的生存質(zhì)量?？傊?，微創(chuàng)術(shù)對(duì)老年高血壓較小量腦出血患者療效有意義，故值得推廣應(yīng)用。

［1］ 李景榮.手術(shù)治療高血壓性基底出血的近期療效.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1992，18(3)∶166.

［2］ 郭富強(qiáng)，楊友松，蔣萬書.實(shí)驗(yàn)性腦出血的缺血性損害及其防治的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)腦血管分冊(cè)，1998，6∶231-4.

［3］ 楊樹源.神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008∶1110.

［4］ Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)ernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haema-tomas in the international surgical trail inintracerebral hae-morrhage(STICH)∶a rondomised trial.Lancet，2005，365(9457)∶387-397.

［5］ 韋武騰.微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血200例體會(huì).中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9∶372-373.

［6］ 殷小平，張新江，王葦，等.腦出血不同時(shí)機(jī)灶周損傷的實(shí)驗(yàn)研究.中華神經(jīng)科雜志，2006，4(2)∶101.

∶055150 河北省任縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科