劉海梅

隨著現(xiàn)在患者的法律意識(shí)的增強(qiáng)，規(guī)范急診急救過程，快速準(zhǔn)確全面反映患者接受搶救的全部過程，為有效提供急診搶救過程中的客觀行為證據(jù)，快速、簡明、準(zhǔn)確、完整地記錄搶救過程中的執(zhí)行記錄和特殊記錄的護(hù)理情況，顯得尤其重要。筆者于2009年設(shè)計(jì)急診科患者搶救護(hù)理記錄單?，F(xiàn)介紹如下。

1 設(shè)計(jì)圖式

見表1。

表1 急診患者搶救護(hù)理記錄單

2 應(yīng)用

眉欄部分如實(shí)填寫，特別是入科時(shí)間，即入搶救室的時(shí)間要求填寫準(zhǔn)確及時(shí)，入科方式和轉(zhuǎn)歸在相應(yīng)的上面打鉤就可以，急救處置，填寫處置時(shí)間再在相應(yīng)時(shí)間的相應(yīng)處置方法欄內(nèi)打鉤。藥物使用也是填執(zhí)行時(shí)間，再在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫劑量，如果配伍用藥如5%葡萄糖注射液+硝普鈉25 mg靜脈泵入3 ml/h則記錄在病情欄內(nèi)。

病情觀察以表格逐一列出記錄時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)、入量、出量、氧飽和度等患者的基本生命變化，急診搶救患者時(shí)隨時(shí)直接填入所得數(shù)字，既方便護(hù)士記錄，又能剩出時(shí)間用于搶救患者。

急診檢查部分也是在相應(yīng)執(zhí)行時(shí)間在相應(yīng)的檢查項(xiàng)目內(nèi)打鉤，以便如果執(zhí)行口頭醫(yī)囑及時(shí)知道做了什么檢查，大概何時(shí)有結(jié)果保障了患者的安全。

每次搶救結(jié)束后，搶救醫(yī)生護(hù)士核對(duì)用藥和處理并簽名小結(jié)。如果搶救時(shí)是口頭醫(yī)囑，搶救后醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑，只能根據(jù)處置時(shí)間來補(bǔ)記醫(yī)囑時(shí)間，補(bǔ)記醫(yī)囑時(shí)間不能提前，也不能推后，必須保證記錄的完整性，真實(shí)性。隨著搶救的繼續(xù)，使護(hù)士對(duì)搶救處置，用藥，病情一目了然。

3 特點(diǎn)

①直觀全面實(shí)用，可操作性強(qiáng);②重點(diǎn)突出“時(shí)間”二字，急救搶救患者爭分奪秒，每一項(xiàng)急救及用藥都有時(shí)間性，可有效防范因時(shí)間模糊責(zé)任不清而引起的醫(yī)患糾紛;③能使護(hù)士有效利用每秒的黃金救護(hù)時(shí)間，減少書寫并得到醫(yī)生和護(hù)士的認(rèn)可使用突出了急救護(hù)理記錄單要求的簡潔，準(zhǔn)確省時(shí)和專業(yè)的特點(diǎn);④具有動(dòng)態(tài)連續(xù)性，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通及醫(yī)護(hù)配合，便于搶救結(jié)束后補(bǔ)搶救醫(yī)囑及搶救記錄。

4 討論

4.1 提高急診搶救護(hù)理質(zhì)量 ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想是“寫你所做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足”［1］。急診患者搶救護(hù)理記錄單強(qiáng)調(diào)時(shí)間，提醒急診科護(hù)士逐條操作并記錄。強(qiáng)化了護(hù)士的法律意識(shí)，證據(jù)意識(shí)和防范意識(shí);完整連續(xù)的急救記錄有利于分析搶救患者的成功經(jīng)驗(yàn)，失敗教訓(xùn)，提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范急救醫(yī)護(hù)配合，使護(hù)士養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和慎獨(dú)精神，提高護(hù)士的安全意識(shí)和工作責(zé)任心。

4.2 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理科研提供資 急診患者搶救護(hù)理記錄單是護(hù)士記錄的第一手基礎(chǔ)資料，科室經(jīng)過整理后保管，為各科急癥危重患者搶救以及急診急救配合、各種急救流程再造，和確定急診護(hù)理科研課題積累了資料，為今后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)急診護(hù)士正確選擇護(hù)理方案和采取有效護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

4.3 保證患者安全，科學(xué)防范醫(yī)療糾紛 急診患者搶救護(hù)理記錄單注重?fù)尵冗^程記錄，準(zhǔn)確記錄患者入科時(shí)間，入科方式，入科時(shí)患者的皮膚狀況，及時(shí)記錄各種急救處置時(shí)間，各種用藥時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者的各生命體征變化，醫(yī)生和護(hù)士共同確定簽名，確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。

［1］楊建國.護(hù)理行業(yè)實(shí)施ISO9000實(shí)踐與指南.科技出版社，2002:6-7.