張春霞

小兒壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種臨床上少見，但病死率非常高的，由多種細(xì)菌感染引起的壞死性軟組織感染疾病，臨床表現(xiàn)為感染灶沿深淺筋膜播散，累及血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜的壞死［1］。若早期不能得到及時(shí)有效的治療，患者往往被截肢甚至死于毒血癥和感染中毒性休克。我科2005～2010年共收治NF患者8例，采用手術(shù)和藥物治療，配合積極有效的護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 8例患兒男3例，女5例，年齡20 d至10歲，其中1個(gè)月以內(nèi)1例，1歲以內(nèi)2例，1歲至7歲4例，7歲以上1例，發(fā)病部位:腰背部3例，臀部2例，腹部、頸部、下肢各1例。有皮膚感染(疹子)、外傷史者3例，局部不正規(guī)注射史者2例，蚊蟲叮咬者1例，2例病史不清患者起病急，局部腫脹，發(fā)紅，起水皰，有血性滲液，水皰處皮膚變蒼白，迅速向周邊及近心端蔓延，皮膚觸診均無波動(dòng)感，似皮革樣僵硬，皮下均可觸及捻發(fā)音，與正常皮膚有界限，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀。其中2例并發(fā)中毒性休克和腎功能衰竭。本組患者白細(xì)胞均明顯增高，X線檢查均有皮下積氣，血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)檢出細(xì)菌的種類有:溶血性鏈球菌、大腸桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱類桿菌等。

1.2 治療方法 全部病例明確診斷后立即行病變部位小切口多處切開引流，二期清除壞死組織，創(chuàng)面以雙氧水沖洗，并留置雙氧水紗條引流，每日根據(jù)情況多次更換敷料，并根據(jù)病變范圍變化，隨時(shí)作補(bǔ)充切開。聯(lián)合應(yīng)用抗生素，一般采取甲硝唑和第三代頭孢菌素來聯(lián)合使用，待藥敏結(jié)果明確后，可改用敏感抗生素積極應(yīng)用支持療法，包括輸血、血漿、白蛋白、維生素、免疫球蛋白，并注意糾正水電解質(zhì)紊亂，對(duì)于昏迷或進(jìn)食差患兒予TPN治療等。

2 結(jié)果

治愈7例，平均住院時(shí)間33 d。死亡1例，為1.5歲女孩，該患兒于發(fā)病3 d后于外院診斷為蜂窩組織炎，經(jīng)抗炎及中藥藥膏外敷，病情仍逐漸惡化，于病后7 d轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)見腰背部腫脹明顯，呈紫灰色，并向腹部蔓延，可見紫黑色壞死斑及血泡。入院時(shí)患兒呈昏迷狀態(tài)，并時(shí)有抽搐，雖立即行切開引流及積極搶救終因感染中毒性休克導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡。

3 臨床護(hù)理及病情觀察

①生命指征和意識(shí)狀態(tài):在病情危險(xiǎn)期每15～30 min監(jiān)測(cè)1次生命指征，密切注意患者的意識(shí)狀況。一旦出現(xiàn)神志恍惚或精神萎靡應(yīng)考慮為感染中毒性休克的前兆，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，協(xié)助處理。隨時(shí)測(cè)量并記錄體溫變化，注意判斷熱型。退熱宜緩，避免體溫驟升驟降;②出入量觀察和記錄:感染、高熱、手術(shù)可造成患者食欲減退、攝人減少，故應(yīng)給予富含營(yíng)養(yǎng)且易消化的高熱量、高蛋白半流質(zhì)飲食;給予足夠的水分?jǐn)z人，2 500～3 000 ml/d。鼓勵(lì)患者多飲湯水、多吃水果。特別注意尿液量、顏色、氣味等，以及心、肺、腎等器官功能狀態(tài);③創(chuàng)面觀察:觀察創(chuàng)面分泌物的顏色、氣味、量，判斷引流是否通暢，以及有無綠膿桿菌等感染;判斷創(chuàng)面恢復(fù)情況。創(chuàng)面植皮術(shù)后初期重點(diǎn)觀察敷料的清潔度和固定情況，有無膿性分泌物和敷料滑動(dòng)松脫。如發(fā)現(xiàn)植皮有松脫、皮下積液和浮起則應(yīng)及時(shí)處理以免影響植皮成活;④藥物不良反應(yīng):觀察和警惕二重感染的發(fā)生，重點(diǎn)觀察詢問患者有無腹脹和蛋花湯樣瀉、咳嗽咯痰情況、口腔黏膜咽后壁有無真菌感染、有無尿少血尿等;⑤心理護(hù)理:醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬如實(shí)、詳盡地介紹本病的特點(diǎn)、手術(shù)的必要性以及手術(shù)所能達(dá)到的實(shí)際效果，并讓其作好多次手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間住院的思想準(zhǔn)備，盡量滿足患者提出的合理要求，及時(shí)解決生活需要。使患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療;⑥基礎(chǔ)護(hù)理:堅(jiān)持每日進(jìn)行皮膚護(hù)理，勤換衣服，及時(shí)更換敷料。臥床患者應(yīng)定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡。病房定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，每日紫外線消毒1次，30 min/次。用消毒液擦洗床頭柜及椅子，拖地面3次/d。加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咯痰，預(yù)防墜積性肺炎。留置導(dǎo)尿時(shí)予以膀胱沖洗，會(huì)陰護(hù)理2～3次/d。

4 討論

壞死性筋膜炎首先于1871年由Jones描述，1952年Wilson正式命［2-3］。病理上以皮下小血管栓塞為特征，繼發(fā)大片組織缺血、壞死，主要侵犯皮下組織和筋膜，并尚筋膜向外迅速擴(kuò)展，導(dǎo)致嚴(yán)重的感染和全身中毒癥狀。壞死性筋膜炎是由于需氧菌和厭氧菌2種以上細(xì)菌感染。壞死性筋膜炎的主要治療是應(yīng)用敏感抗生素及徹底引流清創(chuàng)，營(yíng)養(yǎng)支持療法及對(duì)傷口的修復(fù)等。在傷口修復(fù)的過程中，3% 過氧化氫清洗傷口，使用水凝膠敷料，它的作用機(jī)制是在濕潤(rùn)環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質(zhì)使壞死組織脫落迅速，0.5% 碘伏具有消炎抗感染作用，硼酸作用是消炎收斂，綜合治療療效顯著。

該病發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，臨床較少見，如不能及時(shí)確診及正確處理，患者多死于膿毒血癥，死亡率可高達(dá)30%。腹壁壞死筋膜組織清除困難、植皮難成活，即使很小的創(chuàng)面還繼續(xù)發(fā)展，甚至侵蝕肋骨，足見本病治療的困難。因此，在及時(shí)確診并配合藥物、手術(shù)治療外，臨床病情觀察和護(hù)理顯得尤為重要，特別是創(chuàng)面的觀察護(hù)理可能成為決定最終能否治愈的關(guān)鍵。

［1］張耀南，薛慶云，高新生，等.玻璃酸鈉注射液治療早期凍結(jié)肩的臨床研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):423-425.

［2］Skitarelicji N，Mhdina R，Morovic M，et al.Cervical Neceo-tizingFasciitis:Sources and outcomes.Infection，2003，31:39-44.

［3］Wong CH，Wang YS.The diagnosis of nearotizing fasciitis.CurtOpin Infect Dis，2005，8:101-106.