張艷

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是急重病癥，患者由某些誘因如呼吸道感染、痰液引流不暢、不適當(dāng)氧療、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和手術(shù)麻醉等，可引起肺功能障礙進一步加重，從而導(dǎo)致呼吸衰竭［1］。在對癥支持治療的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)正壓通氣治療是十分重要的治療措施。現(xiàn)對我科收治的40例COPD合并呼吸衰竭患者的護理進行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月我科收治COPD合并呼吸衰竭患者40例，其中男32例，女8例。年齡42～85歲。入院時均表現(xiàn)為呼吸急促費力、顏面口唇發(fā)紺，不能平臥，符合1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《COPD診治規(guī)范(草案)》的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機，面罩為鼻罩或鼻面罩。排除呼吸停止及嚴(yán)重心律失常、肺大皰、面部損傷等無創(chuàng)通氣的禁忌證。接受無創(chuàng)正壓通氣治療時間為3～28d;住院時間12～60 d。

1.2 方法 根據(jù)患者病情，雙水平正壓通氣:IPAP(吸氣壓力)1.116～1.764 kPa;EPAP(呼氣壓力)0.294～0.784 kPa，F(xiàn)iO2(吸氧濃度)40% ～55%，F(xiàn)(呼吸頻率):10～16次/min。同時給予抗炎、平喘、祛痰等內(nèi)科綜合治療。

2 結(jié)果

通過治療和精心護理，本組40例患者呼吸衰竭得到改變，血氣分析 PaCO237～71 mm Hg，pH7.35～7.44，PaO279～93 mm Hg，血氧飽和度達85%以上，呼吸費力、胸悶氣促等癥狀明顯改善，生命體征平穩(wěn)，3例患者經(jīng)治療無效死亡。

3 護理

3.1 一般護理 使病室安靜、舒適，室溫(18℃ ～20℃)，濕度(50% ～60%)，定時通風(fēng)，防止交叉感染。給予高維生素、低糖、適量蛋白質(zhì)飲食，保證足夠的熱量和水分，一般每天飲水1500 ml以上，補充適量的纖維素，避免食用產(chǎn)氣食品，指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止便秘、腹脹影響呼吸。根據(jù)臉型選擇大小合適的鼻(面)罩。鼻(面)罩與面部皮膚接觸密封好，頭帶松緊適宜;正確選擇通氣模式，根據(jù)病情、血氣分析結(jié)果進行動態(tài)調(diào)節(jié);通氣過程中用鼻呼吸或縮唇呼吸，不能張口呼吸;隨時了解患者的需求、舒適度，及時滿足患者體位變換要求。患者一般取半臥位、坐位，頭略向后仰，保持氣道通暢;加強監(jiān)護及各項指標(biāo)監(jiān)測，注意患者呼吸狀況、血壓情況以及缺氧情況有無改善［2］。

3.2 心理護理 患者多為老年人，體質(zhì)較差，入院時即有悲觀感;對呼吸機治療知識缺乏會增加患者的精神壓力，從而加重患者的焦慮不安。教會患者咳嗽、吐痰的處理及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，同時要教會患者進行有效的呼吸。上機前應(yīng)充分解釋使用無創(chuàng)呼吸機的優(yōu)越性和必要性，講解成功的例子;了解患者的需求，讓患者了解自己的病情，樹立患者的信心;護士應(yīng)細(xì)致的講解并使患者掌握呼吸機的注意事項，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。囑患者平靜呼吸，以觸發(fā)無創(chuàng)正壓通氣呼吸機跟隨自己的呼吸節(jié)律進行輔助呼吸，做到人機協(xié)調(diào)。脫機時做好解釋和疏導(dǎo)工作，解除其思想壓力。

3.3 通氣護理 患者取半臥位或抬高頭部，保持上呼吸道通暢，患者分泌物較多時，呼吸機濕化溫度保持在32～35℃，協(xié)助患者更換體位，指導(dǎo)有效咳嗽，對咳嗽無力或分泌物黏稠者給予霧化吸入;選擇適合患者臉型的面罩，固定帶松緊適宜，一般固定帶下可插入1或2個手指頭，過松易出現(xiàn)漏氣，不能保證管道密閉，過緊會壓迫局部皮膚造成壓力性損傷，出現(xiàn)血循環(huán)不好，導(dǎo)致紅腫、疼痛甚至皮膚破潰;密切觀察患者自主呼吸是否與呼吸機協(xié)調(diào)一致，根據(jù)患者病情隨時調(diào)整各參數(shù);通氣效果判斷使用呼吸機后要及時判斷通氣效果。觀察呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率、心率是否減慢，胸廓起伏是否與呼吸機送氣協(xié)調(diào)，經(jīng)皮血氧飽和度和動脈血氣分析是否改善，通過觀察通氣效果判斷如何調(diào)整呼吸機參數(shù)及是否需要撤機;嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，動態(tài)監(jiān)測呼吸頻率、心率及動脈血氣分析，必要時行多參數(shù)心電監(jiān)護，并詳細(xì)記錄。備齊搶救物品，如患者同時并發(fā)嚴(yán)重肺部感染、腦血管意外、多臟器功能不全、循環(huán)功能不全、嚴(yán)重酸中毒等，不宜予以NIPPV，而應(yīng)盡早進行有創(chuàng)機械通氣［3］。

3.4 口鼻腔護理 患者反復(fù)吸痰易損傷口鼻腔黏膜，加之留置胃管，經(jīng)口進食少，咳嗽及吞咽反射減弱，口鼻腔分泌物積聚，口腔內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖，會導(dǎo)致食欲減退及其他合并癥，導(dǎo)致感染發(fā)生，因此必須做好口鼻腔清潔護理，減少因口腔感染而加重呼吸道感染的幾率。

4 小結(jié)

COPD主要呼吸生理改變表現(xiàn)為氣道阻力增高，肺動態(tài)過渡充氣和形成內(nèi)源性(呼吸末正壓)PEEP(PEEPi)，死腔氣量占潮氣量的比例(VD/VT)和功能殘氣量增多，呼吸功耗量增加，氧耗量增加。由于過度充氣，再加上死腔的增加，患者不能保持正常的每分通氣量而發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭［4］。無創(chuàng)正壓通氣優(yōu)點有:屬非侵入性通氣連接方式，易被患者接受;對循環(huán)系統(tǒng)影響較小;無增加新的感染或并發(fā)癥之憂，且能明顯改善通氣，降低病死率;避免了大劑量鎮(zhèn)靜劑的使用;具有同步性、自動漏氣補償?shù)刃阅堋Ｔ谥委熎陂g，護理人員應(yīng)熟練掌握無創(chuàng)呼吸機使用方法，正確操作，監(jiān)測各項指標(biāo)，預(yù)防各項護理并發(fā)癥，提高患者的治愈率。

［1］馬麗霞，倪淑紅，顏喜梅.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病的臨床觀察與護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(1):107.

［2］何笑敏.BIPAP無創(chuàng)呼吸機使用的護理體會.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，12(2):156.

［3］繆學(xué)勤.劉麗.BiPAP通氣在COPD急性發(fā)作合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用護理.齊魯護理雜志，2007，13(7):16.

［4］楊源春.老年型呼吸衰竭患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的監(jiān)測及護理中華護理雜志，2002，37(4):25.