李麗娥

青霉素作用機制和不合理應用分析

李麗娥

青霉素;耐藥機制;應用分析

近年來,隨著抗菌藥物品種的增多和應用量的增加,細菌耐藥性隨之增加。合理應用抗菌藥已是各醫(yī)院面臨的嚴峻課題。青霉素作為抗菌藥物的先祖,目前在基層醫(yī)院仍使用范圍廣、用量大,仍存在不合理應用情況,以下就其作用機制和不合理應用加以分析。

1 青霉素作用機制

通過抑制細菌的轉肽酶,阻止細胞壁合成中的黏肽交聯,使細胞壁合成發(fā)生障礙,導致細菌破裂死亡[1]。

1.1 青霉素對生長旺盛的細菌作用強,對靜止狀態(tài)下細菌作用弱或無效,因為前者需要不斷合成新的細胞壁,而后者已經合成的細胞壁不受青霉素的影響。

1.2 青霉素對哺乳動物毒性極小,因為哺乳動物細胞沒有細胞壁,也不含有黏肽。

1.3 在青霉素的致死濃度下,有些“頑固菌”并不死亡,而且其形態(tài)正常,但其子代對青霉素很敏感。因為受青霉素抑制的合成細胞酶具有黏肽水解酶活性。近年來,β-內酰胺類的藥物具有時間依賴性殺菌作用,24 h給藥時間內血清中抗生素的藥物濃度低于最低抑菌濃度(MIC)。

2 耐藥性形成的機制

常見的耐藥機制有滅活酶的產生,即水解酶和合成酶(鈍化酶)。前者如β-內酰胺酶能使青霉素的β-內酰胺環(huán)水解斷裂而滅活。后者可催化某些基團結合到抗生素的羥基或氨基上而滅活[2]。

3 青霉素不合理應用與分析

3.1 濫用于預防感染 青霉素適用于敏感細菌所致各種感染,是用于治療疾病的,用于預防感染的范圍非常有限,如可用于風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔、牙科、胃腸道或泌尿生殖道手術和操作前的預防感染。據報道,預防用藥后肺部感染率不僅未見降低,相反發(fā)生因致病菌高度耐藥性而不易被控制。對于發(fā)熱不明者,更不宜使用。否則因掩蓋癥狀而延誤治療。對外科無論手術大小、性質、有無指征,術前術后多日多次用藥預防感染,無疑造成浪費。據臨床觀察,普通手術只要加強無菌觀察和術后護理,未用藥者傷口的感染事故低于用藥者,同時發(fā)生傷口感染的致病菌多數為耐受青霉素的金葡菌。故臨床上許多功能預防用藥指征不強,效果不明顯。

3.2 濫用于病毒性疾病 青霉素應用指征為細菌感染,對各種病毒性疾病無效。常見用于發(fā)熱原因待查,上呼吸道感染等。此類疾病,病情大多較輕,病程短而有自限性,一般僅需要對癥治療,采用一些解熱鎮(zhèn)痛藥或抗病毒的藥物即可減輕癥狀,無需應用抗菌藥物。用青霉素不僅無效,反而使患者體內產生耐藥性及不必要的經濟負擔[3]。

3.3 配伍輸液的溶媒選擇不當,青霉素類藥物在近中性(PH 6～7)溶液中較為穩(wěn)定,在酸性或堿性溶液中,均可使之發(fā)生分解,當青霉素G與輸液配伍后,PH 4.5時,4 h內效價損失10%;PH 3.5時,1 h內效價損失 10%,4 h內效價損失40%。故與青霉素配伍輸液的溶媒的PH值應在 6.0左右。臨床上習慣將青霉素加入250ml或500ml的葡萄糖(GS)溶液或葡萄糖氯化鈉(GNS)中靜脈滴注,而GS或GNS的PH為3.2～5.5,并非青霉素穩(wěn)定的PH范圍,均可加速青霉素的分解而使效價降低。據報道,葡萄糖有輕微的催化青霉素水解的作用。只有糖尿病患者用青霉素抗感染時,和0.9%NS 250 ml配伍時(PH 4.5～7.0)據測定4 h內效價幾乎無影響。因此,青霉素輸注時必須選擇 PH值相近的溶媒,療效才能最佳。

3.4 配伍輸液溶媒的用量過大 青霉素系繁殖期殺菌藥,只有細胞分裂后期、細胞壁形成的短時間內,其殺菌療效取決于血藥濃度的高低,則要求快速進入體內,短時間形成較高的血藥濃度以發(fā)揮殺菌作用。靜脈滴注時,臨床習慣將青霉素溶于 250m l或500ml溶媒中,緩慢滴注以較長時間維持一定血藥濃度,不但達不到預期的效果,而且有形成耐藥性的可能。青霉素的療效與血藥濃度有關,而血藥濃度的高低與滴速及劑量有關,適當地掌握滴速(不能超過每分鐘 50萬u)和濃度(青霉素鈉鹽一般為1萬～4萬u/m l),以取得最佳療效,避免不良反應發(fā)生。

3.5 給藥間隔時間不當 在青霉素使用過程中,普遍存在給藥次數不足的現象,通常將 1日劑量稀釋后一次性靜脈滴注,甚至較為嚴重的感染的治療也如此。根據青霉素殺菌特點,不僅要快速進入體內,在細菌處于繁殖期要給予較高濃度,對受傷而未立即死亡的細菌在經過 4 h恢復繁殖能力后再給間歇殺死療法以充分發(fā)揮作用。根據血漿半衰期確定給藥時間,一般情況青霉素可 6～8 h給藥一次,重癥感染者 1日劑量分 4～6次加至少量輸液中間歇快速滴注。青霉素半衰期0.5～1 h,有效濃度維持 4～6 h,劑量加倍并不能使作用時間相應延長,低于有效血藥濃度的時間過長,不僅易致耐藥菌的產生,同時也給細菌提供了恢復生長、繁殖能力的時間,對治療不利。

4 建議

青霉素的療效與劑量并非呈線性關系,因此不能盲目加大青霉素劑量。對青霉素耐藥治療無效時應換用其他抗菌藥物。

青霉素耐藥性是一個復雜和持續(xù)進化的問題,而影響青霉素療效的因素也比較多,為了提高療效,減少浪費,防止不良反應的發(fā)生,必須強調青霉素的合理應用,使用藥更安全、有效、經濟、適當。

[1] 龍焜.臨床藥物手冊.金盾出版社出版,1992:2.

[2] 周元宴.醫(yī)用藥理學.人民衛(wèi)生出版社,1982:706-710.

[3] 任仕蓮.關于不合理應用青霉素分析.江蘇藥學與臨床研究, 2000,8(3):58.

671500云南省鶴慶縣人民醫(yī)院