張淑霞 裴文 李金鳳

氣管切開術(shù)在急性有機(jī)磷中毒中間綜合征救治中的意義

張淑霞 裴文 李金鳳

目的 探討氣管切開術(shù)在急性有機(jī)磷中毒中間綜合征救治中的意義。方法 分析在急性有機(jī)磷中毒中間綜合征患者21例的搶救過程中,及時作了氣管切開術(shù)和未行氣管切開手術(shù)二種情況的治療結(jié)果。結(jié)果 15例及時作了氣管切開術(shù),13例痊愈,2例死亡;而另外 6例因各種原因未行氣管切開手術(shù)者,無一生還。結(jié)論 氣管切開術(shù)在急性有機(jī)磷中毒中間綜合征救治中有重要的意義。

急性有機(jī)磷中毒中間綜合征;氣管切開術(shù)

氣管切開術(shù)是一搶救重危患者的急救手術(shù),在重癥有機(jī)磷中毒患者的救治中,特別是出現(xiàn)中間綜合征者,對保持氣道通暢有極重要的意義。我院從 2000年至今救治急性有機(jī)磷中毒中間綜合征患者 21例,在搶救過程中,對其 15例及時作了氣管切開術(shù),13例痊愈,2例死亡;而另外 6例因各種原因未行氣管切開手術(shù)者,無一生還?，F(xiàn)就相關(guān)問題進(jìn)行探討,旨在提高臨床醫(yī)生對所管切開術(shù)在急性有機(jī)磷中毒中間綜合征救治中意義的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 21例患者中,均為口服中毒,服藥至入院時間為 0.5～5 h,平均 1.5 h。男 13例,女 8例,年齡 19～55歲,平均 31.2歲。21例均為重度有機(jī)磷中毒,入院時有典型的膽堿能危象這一臨床表現(xiàn),結(jié)合血膽堿酯酶活力測定確診。入院后均經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、輸液、使用阿托品、靜脈點(diǎn)滴解磷定等,于救治后 0.5～6 h達(dá)到阿托品化,意識轉(zhuǎn)清,中毒癥狀好轉(zhuǎn),在阿托品減量過程中,分別于中毒后24～78h,平均 36 h,患者突然出現(xiàn)如下癥狀:胸悶、咳嗽、言語無力、聲嘶、呼吸表淺、屈頸肌及四肢近端肌力減弱等癥狀,診斷為中間綜合征1.2 治療方法 對15例及時行氣管切開術(shù),建立人工氣道,呼吸機(jī)輔助呼吸,同時監(jiān)測血壓,保持通暢,防止感染、支持營養(yǎng)等。6例因各種原因未作氣管切開。

2 結(jié)果

15例氣管切開者,除 1例術(shù)后 2 d出現(xiàn)心跳驟停死亡,另1例在術(shù)后第 4天病情出現(xiàn)反跳,經(jīng)搶救無效死亡外,其他 13例經(jīng)輔助呼吸癥狀漸緩解,分別在 6～20 d拔管出院。6例未切開者,癥狀漸加重,分別在第 2～7天死亡。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥(OPS)對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用可引起3種臨床表現(xiàn)[1]:①因(OPS)抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(AChE)活性,引起急性膽堿能危象(ACC),表現(xiàn)為毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;②某些 OPS于急性中毒后 2～4周可發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病變(OPIDP);③中間綜合征(IMS)即在急性有機(jī)磷中毒第1～4天,于ACC消失后,可繼發(fā)OPIDP之前,出現(xiàn)以腦神經(jīng)支配的肌肉、屈頸肌、四肢肌近端肌肉以及呼吸肌力弱或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。目前認(rèn)為[2]IMS的發(fā)病可能與患者血中ChE活動性持續(xù)低下,乙酰膽堿(Ach)蓄積引起神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜Ach煙堿(N)受株失敏,導(dǎo)致突觸后傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。

在急性有機(jī)磷中毒的救治過程中,應(yīng)重視上述病情變化,及時采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?除上述常規(guī)治療外,需隨時作好氣管切開機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。本文 15例切開者,除 1例次日出現(xiàn)心跳驟停死亡,另 1例在術(shù)后第 4天病情出現(xiàn)反跳,經(jīng)搶救無效死亡外,其他 13例因及時解決了氣道通氣問題,并借助輔助呼吸,糾正缺氧,排出過多的二氧化碳,并隨時抽吸潴留在下呼吸道血性泡沫痰,減少無效通氣,降低呼吸時氣體運(yùn)行阻力,減輕及防止肺水腫,結(jié)合常規(guī)治療,病情迅速好轉(zhuǎn)出院。本文未行氣管切開的 6例患者,雖經(jīng)各種搶救治療,終因呼吸肌麻痹,呼吸衰竭而死亡。另氣管插管在急性有機(jī)磷中毒的緊急救治中亦起重要作用[3],但因患者多處清醒狀態(tài),插管對氣道的刺激較大,加之留管時間較長,套管極易堵塞造成氣道的再次堵塞,故我們認(rèn)為,在緊急情況下,可以先插管,后行切開,這樣即減少了患者的痛苦,又保持氣道永久通暢。以往臨床多將氣管切開術(shù)當(dāng)作救治的最后措施,以至拖延或失去搶救機(jī)會。在終末行氣管切開術(shù),由于長時間缺氧所造成周身各器官功能的衰竭,肺本身的病理變化,同時手術(shù)還可以增加患者的全身負(fù)擔(dān)等,故應(yīng)及早做氣管切開。在重癥有機(jī)磷中毒患者的救治中,我們體會:重視IMS的存在,隨時作好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備;氣管切開,同步呼吸機(jī)輔助呼吸是治療的關(guān)鍵;一般治療,如精心護(hù)理(包括心理護(hù)理),調(diào)整阿托品、復(fù)能劑等藥物的應(yīng)用,抗休克,支持對癥及保持環(huán)境穩(wěn)定等措施也很重要。

[1] 丁保乾.中毒防治大全.河南科學(xué)技術(shù)出版社,2006,7:289-290.

[2] 李少朋.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征5例臨床分析.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,15(2):89-90.

[3] 王穩(wěn)全.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征34例臨床分析.中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(6):366.

132021吉林省吉化總醫(yī)院(北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院)耳鼻咽喉科