齊曉敏 畢秀英

近20年來頭位剖宮產(chǎn)率在國內(nèi)外均呈上升趨勢，在20世紀(jì)60年代，美國剖宮產(chǎn)率低于5%，1970-1976年從5.2%上升達11.6%，(紐約市各醫(yī)院1965～1975年剖宮產(chǎn)率從6.9%上升到14.64%)，1988年剖宮產(chǎn)率達24.4%，是60年代中期的5倍。下村報告，日本1961～1965年，剖宮產(chǎn)率為4.8%，1973～1978年上升至6.2%。巖崎1982年報告達9.1%，80年代后剖宮產(chǎn)率趨于穩(wěn)定。我國剖宮產(chǎn)在60年代初為1.2%～7.4%;80年代達22%;1998年上海市75所接生醫(yī)院調(diào)查剖宮產(chǎn)率為45.9%，其他醫(yī)院報道剖宮產(chǎn)率相似或更高，本院近5年剖宮產(chǎn)率達70～85%。

1 目前頭位剖宮產(chǎn)率升高的原因分析

1.1 增高原因

1.1.1 社會因素①誤導(dǎo)認為剖宮產(chǎn)新生兒質(zhì)量高，聰明;②追求時尚，盲目要求剖宮產(chǎn)術(shù)分娩;③對分娩恐懼心理，而要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.1.2 科技進步①手術(shù)技術(shù)進步。術(shù)式:古典剖宮產(chǎn)術(shù)——子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);手術(shù)時間:2～3 h——30～40 min;術(shù)后出院時間:7～10 d——4～5 d。②麻醉安全系數(shù)提高。③各種先進的檢測手段的發(fā)展。如:胎兒監(jiān)護能盡早預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧情況;B超提示胎兒胎位，羊水，臍帶、胎盤等情況提示了剖宮產(chǎn)的證據(jù)。

1.1.3 高風(fēng)險責(zé)任①獨生子女占99%。②剖宮產(chǎn)術(shù)是相對積極的辦法。③巨額賠償使群體法律意識提高，強迫使醫(yī)院不得不采用短、平、快的辦法結(jié)束待產(chǎn)分娩的過程。④母子平安風(fēng)險責(zé)任，在各家婦產(chǎn)科醫(yī)療行為中在全國居首位。

1.2 正確對待剖宮產(chǎn)率許多資料都表明，圍產(chǎn)兒死亡率在剖宮產(chǎn)者中近20%左右，之后未再繼續(xù)降低，而手術(shù)并發(fā)癥卻隨之增加。美國婦產(chǎn)科雜志NIN(1981)特別會議指出，剖宮產(chǎn)術(shù)一定要限制在有適應(yīng)征的病例中施行。

日本1982年召開了剖宮產(chǎn)術(shù)專題研討會。

國內(nèi)王淑雯報道，1981～1983年剖宮產(chǎn)率為18.5～25%，圍產(chǎn)兒死亡率3%;1984-1988年剖宮產(chǎn)率上升達35.6%，圍產(chǎn)兒死亡率反上升6%?？梢娖蕦m產(chǎn)手術(shù)不是降低圍產(chǎn)兒死亡率的唯一手段。

Petitti報告剖宮產(chǎn)后母嬰死亡的相對危險是陰道分娩的2～4倍。Rubin報告為6倍。

新生兒主要死因是新生兒窒息，發(fā)病率為2.7～38.5%，而新生兒窒息，是指新生兒出生后僅有心跳無呼吸及其他反射等。提示施行剖宮產(chǎn)手術(shù)中如何清除呼吸道粘液(羊水)，建立通暢的呼吸道技術(shù)(Airway)是避免新生兒因窒息而死亡的根本保證。

2 頭位剖宮產(chǎn)影響新生兒呼吸道通暢相關(guān)因素分析

2.1 正常胎肺生理

2.1.1 胎兒呼吸道參與羊水的生成。1941年P(guān)otter曾報道1例人類胎肺部先天性發(fā)育異常，其一葉肺未與氣管相通，而被液體所擴張。

2.1.2 動物實驗結(jié)扎胎兔的氣管，其肺充滿液體而膨脹。

2.1.3 近年來已明確在妊娠24～26周以后，胎兒肺泡Ⅱ型上皮細胞能合成表面活性物質(zhì)，同時羊水中也可以找到這種物質(zhì)，因而證明胎肺確實參與羊水的形成，量很小，對羊水無明顯影響。

2.1.4 1976年P(guān)ritchard等計算了晚期妊娠的胎兒的呼吸運動，由于胎兒的主動呼吸動作每天有600～800 ml羊水潮流量(Tidal flow)通過肺。

2.2 影響呼吸通暢的相關(guān)因素妊娠合并內(nèi)科疾病;妊娠期高血壓疾病;妊娠合并糖尿病;妊娠期腎病;妊娠期盆血妊娠期發(fā)熱，腹瀉;胎盤發(fā)育異常，胎盤位置異常;期待受阻血流中斷等。

2.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)前各種缺氧等原因?qū)е绿壕狡燃又?，出現(xiàn)以下4種情況:①胎兒呼吸樣運動加深加快，肺液潴留。②呼吸中樞損害，引起呼吸調(diào)節(jié)障礙。③周圍呼吸肌功能喪失，致呼吸麻痹。④呼吸道梗阻，娩出新生兒肺不能充分擴張，無法有效通氣。

2.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中加重胎兒缺氧，延續(xù)新生兒窒息:①產(chǎn)婦仰臥位低血壓，不同程度存在于剖宮產(chǎn)受術(shù)者。②麻醉藥物刺激，誘發(fā)、加重缺氧。③新生兒欠缺產(chǎn)道分娩，胎肺成熟過程，娩出速度過快。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)分娩新生兒窒息與缺氧缺血性損害分析

3.1 新生兒窒息新生兒窒息是指出生時無呼吸僅有心跳的缺氧狀態(tài)。復(fù)蘇步驟是A、B、C、D、E。

A:(Airway)吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道

B:(Breathing)建立呼吸，增加通氣。

C:(Circulation)維持正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量。

D:(Drug)酌情選用藥物。

E:(Evaluation)對小兒情況進行評價監(jiān)護。

5個步驟中Airway是重中之重，是新生兒窒息能搶救存活的根本保障，不取得Airway，其他4項均等于零。

3.2 缺氧缺血性損害:①缺氧缺血性腦病從以下三項指標(biāo)評價，預(yù)后良好。a:5 min Apger評分＞6分。b:堿缺失(mmol/l)＜10 mmol/l。c:胎心率曲線正常。②腦室出因。③心肌損害。④腎損害。⑤腸胃動力障礙。

3.3 新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)新生兒肺透明膜病變HMD(Hyaline membrane disease)常見5種情況:①糖尿病母親新生兒。②圍產(chǎn)期缺氧，各種因素。③剖宮產(chǎn)兒(無宮縮剖宮產(chǎn)術(shù))。④基因SP-A缺失。⑤重度Rh溶血。

3.4 感染性肺炎①產(chǎn)前:胎膜早破，超過12 h，宮腔感染。②產(chǎn)時:吸入陰道分泌物。③產(chǎn)后:接觸、血行、院內(nèi)等感染因素。

3.5 吸入性肺炎

3.5.1 羊水吸入綜合征AAS(Amniotre fluid aspiration Svndrome)是指在宮內(nèi)或分娩過程中吸入較多量羊水，一般指羊水未被污染，常見于胎兒窘迫，臀位產(chǎn)，巨大兒等。

發(fā)生機制:缺氧→刺激呼吸中樞→出現(xiàn)喘息樣呼吸→羊水吸入肺，羊水中角化上皮、脂肪→刺激肺胞、支氣管→化學(xué)性刺激→無菌性炎癥。

表現(xiàn):復(fù)蘇后12～36 h達高峰，48～72 h逐漸恢復(fù)。

3.5.2 胎糞吸入綜合征MAS(Meconmm Syndrome)是由于胎兒缺氧，排出胎糞，污染羊水被吸入，常見足月兒或過期產(chǎn)兒，發(fā)生率和病死率較高。

病因及機制:缺氧→腸壁痙攣，肛門括約肌松弛→胎糞排除。

缺氧→出現(xiàn)宮內(nèi)喘息樣呼吸→吸入含胎糞的羊水。

胎糞吸入主要發(fā)生在過程中胎兒喘息樣或深大吸氣時。

病理:①氣道阻塞。②炎癥反應(yīng)。③肺表面活性物質(zhì)被破壞。④并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。⑤并發(fā)肺動脈高壓:右向左分流——加重缺氧。⑥繼發(fā)細菌感染。

3.6 新生兒濕肺(Wet lung disease)又稱為新生兒暫時性呼吸困難(TTN)或Ⅱ型呼吸窘迫綜合征:為肺內(nèi)液所致。近年研究顯示:濕肺的發(fā)生主要與分娩方式即剖宮產(chǎn)手術(shù)及出生時呼吸道上皮細胞離子轉(zhuǎn)運異常密切相關(guān)。

其臨床特點是出生時正常，約2～5 h后出現(xiàn)呼吸困難，5～6 h緩解，5～6 d癥狀消失。

4 頭位剖宮產(chǎn)術(shù)是指經(jīng)過腹部手術(shù)，術(shù)者手取胎頭使胎兒出生的全部過程

存在的缺點是不經(jīng)過生理產(chǎn)道，無胎頭應(yīng)形機轉(zhuǎn)及胎肺成熟的最后過程往往缺少產(chǎn)道擠壓，新生兒在諸多原因作用下出生，窒息發(fā)生率居高不降，根據(jù)Airway暢通新生兒呼吸道原理，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范，堅持行頭位剖宮手術(shù)模擬產(chǎn)道促口鼻排液技術(shù)，以預(yù)防新生兒窒息的發(fā)生，避免因剖宮手術(shù)而發(fā)生新生兒死亡。

5 結(jié)果

采用促口鼻排液技術(shù)全部的頭位剖宮產(chǎn)兒未出現(xiàn)新生兒窒息及濕肺，無ARDS現(xiàn)象發(fā)生，新生兒死亡率為零，與傳統(tǒng)頭位剖宮產(chǎn)兒因呼吸系統(tǒng)或呼吸道不暢通而引發(fā)27～38.5%窒息相比，頭位剖宮產(chǎn)兒生存率穩(wěn)定與安全是值得提倡的方法。在無任何特殊設(shè)備及損耗的前提下應(yīng)推廣于婦科臨床，在實行頭位剖宮產(chǎn)應(yīng)注意促口鼻排液技術(shù)與通暢新生兒呼吸道關(guān)系研究，以確保剖宮產(chǎn)兒的平安。