劉大勇 郝洪澤 張煥

126例創(chuàng)傷性連枷胸的治療體會

劉大勇 郝洪澤 張煥

多根多處肋骨骨折(連枷胸)是一種嚴重的胸部創(chuàng)傷,積極采取綜合治療措施防止并發(fā)癥發(fā)生,才能有效提高救治率,我院自 2004年 06月至 2010年 06月共收治創(chuàng)傷性連枷胸患者 126例,通過一系列綜合方法治療,效果滿意,現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男 72例,女 54例,年齡 17～64歲,平均36.7歲。

1.2 致傷原因 車禍傷 86例,高空墜落傷 21例,嚴重擠壓傷 19例。

1.3 損傷類型 單側(cè)多根多處肋骨骨折 56例,雙側(cè)多根多處肋骨骨折 42例,26例伴有休克,均伴有血胸及肺挫傷,其中手術(shù)證實 49例并發(fā)嚴重肺挫裂傷,5例并發(fā)肋間動脈破裂。合并其他損傷 27例,其中脾破裂 11例,顱腦損傷 23例,脊柱、骨盆或四肢骨折41例。發(fā)生呼吸窘迫綜合征(ARDS) 16例。

1.4 治療方法 本組資料除常規(guī)采用充分供氧,治療肺挫傷,糾正呼吸、循環(huán)功能紊亂和防治休克,預防感染,鎮(zhèn)痛,清理呼吸道分泌物等治療措施外,對浮動胸壁處理情況如下:局部加墊應用自制可調(diào)節(jié)彈力胸帶固定 68例;剖胸探查 35例(其中肋骨骨折克氏針改型加鋼絲及雙 10號線固定 25例,肋骨骨折斷端環(huán)抱器固定20例,并行肺修補 10例,肺葉切除 2例,肋間動脈斷裂加墊片縫扎 6例);胸壁非固定法 4例;呼吸機控制機械通氣、呼吸內(nèi)固定法 18例。胸腔閉式引流 77例。合并傷 27例由相應專科處置。

2 結(jié)果

本組病例除 2例因肺臟損傷嚴重合并感染,入院一周內(nèi)死于ARDS外,124例治愈,住院時間7～28 d,平均18.7 d。

3 討論

連枷胸是強大暴力所致,使胸壁塌陷,最主要的病理生理特征是反常呼吸、縱隔擺動所造成的呼吸循環(huán)功能障礙,常伴有肺泡和間質(zhì)出血、肺水腫、肺泡破裂和肺不張等,加重創(chuàng)傷性休克及呼吸功能不全,致使患者早期死亡。因此,對連枷胸治療的重點是固定浮動的胸壁,盡快消除反常呼吸運動,保持呼吸道通暢,高流量吸氧,治療肺挫傷,糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克,預防感染[1]。

連枷胸患者的處置應根據(jù)患者的具體情況決定。住院早期的死亡原因以失血性休克為主,晚期死亡原因多為ARDS和MODS[2]?？剐菘藨c治療肺挫傷兼顧,嚴重休克仍應快速擴容,晶體與膠體配合,監(jiān)測血壓,當血壓上升、心率下降、脈壓差增大時即應該減緩補液速度,維持平均動脈壓在 40～50mm Hg,并應用低劑量的多巴胺等升壓藥物及適量的碳酸氫鈉等堿性藥物。輕-中度休克應用延遲性液體復蘇及止血藥物,減少患者輸血輸液量,可以降低肺部等并發(fā)癥的發(fā)生。維持低血壓可以減少出血量,可以減輕酸中毒,提高 1 h成活率,但是應該盡早實施確定性止血措施。對于四肢骨折及骨盆骨折盡早采取復位或外固定等方法減少因此而增加的失血量,四肢骨折應二期處理,降低內(nèi)環(huán)境紊亂。重度胸部創(chuàng)傷補液治療中以 1/3全血及 2/3晶體快速擴容,即快速、足量、稀釋的原則,白蛋白有加重肺水腫的可能。全血并沒有成分血安全,尤其對于輸血量大的患者,可以引起免疫抑制,并且與后期發(fā)生的感染有關。后期血壓上升并且穩(wěn)定之后應該應用脫水藥物排出多余的水分。

對于胸壁軟化區(qū)的處置:①如胸壁軟化范圍小,反常呼吸運動不明顯或不嚴重者,由于呼吸干擾較小,這類患者治療重點是處理肺挫傷,防止肺部感染,本組并發(fā)肺部感染 2例,經(jīng)積極抗炎,超聲霧化吸入,鼓勵咳嗽排痰等處理,住院后 5～6 d反常呼吸運動明顯減弱,約 2周后基本消失。我們認為對該類患者如實施外固定,可能無益反而有害,因為外固定可能限制傷側(cè)咳嗽動作,使呼吸道分泌物積貯而不易排出,使病情加重;②對大塊胸壁軟化,尤其是相鄰肋骨多根多段骨折,錯位嚴重者,我們根據(jù)是否可能有其他合并癥,分成 2組處理,對懷疑骨折可能刺破肺、心包、心臟或疑有胸腔內(nèi)大量活動性出血者,予及時實施剖胸探查,否則實施外固定即局部加墊應用自制可調(diào)節(jié)彈力胸帶固定。

我們認為適時手術(shù)治療有以下優(yōu)點:①能及時發(fā)現(xiàn)肺、食管、心臟等臟器損傷,并及時作出相應的處理;②能徹底清除血胸,有效止血,防治凝固性血胸及胸腔感染;③能固定大范圍軟化胸壁,盡快有效消除反常呼吸,同時減輕胸廓變形;④患者恢復快,并發(fā)癥發(fā)生率低,能明顯縮短傷者住院時間。

本組病情嚴重的 4例入院后即行緊急氣管插管實施機械通氣,控制呼吸,2例因肺部挫傷嚴重合并感染,一周內(nèi)死于ARDS。胡平[3]等主張控制性機械通氣應嚴格掌握其適應證,若患者合并其他部位嚴重損傷,如已經(jīng)進行剖腹手術(shù)等,不適宜再行剖胸手術(shù)固定連枷胸,出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧血癥時,應給予機械通氣治療,能提高嚴重胸部創(chuàng)傷治愈率。

[1] 鄒新華.54例創(chuàng)傷性連枷胸治療體會.中國醫(yī)師雜志,2002,4 (3):302-303.

[2] BastosR,Calhoon JH,Baisden CE.Flailchestand pulmonary contusion.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):39-45.

[3] 胡平,高勁謀.交通事故致連枷胸的損傷特點與救治.創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(1):10.

163453大慶龍南醫(yī)院心胸外科(齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院心胸外科)