劉大勇 郝洪澤 張煥

126例創(chuàng)傷性連枷胸的治療體會(huì)

劉大勇 郝洪澤 張煥

多根多處肋骨骨折(連枷胸)是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷,積極采取綜合治療措施防止并發(fā)癥發(fā)生,才能有效提高救治率,我院自 2004年 06月至 2010年 06月共收治創(chuàng)傷性連枷胸患者 126例,通過(guò)一系列綜合方法治療,效果滿意,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男 72例,女 54例,年齡 17～64歲,平均36.7歲。

1.2 致傷原因 車禍傷 86例,高空墜落傷 21例,嚴(yán)重?cái)D壓傷 19例。

1.3 損傷類型 單側(cè)多根多處肋骨骨折 56例,雙側(cè)多根多處肋骨骨折 42例,26例伴有休克,均伴有血胸及肺挫傷,其中手術(shù)證實(shí) 49例并發(fā)嚴(yán)重肺挫裂傷,5例并發(fā)肋間動(dòng)脈破裂。合并其他損傷 27例,其中脾破裂 11例,顱腦損傷 23例,脊柱、骨盆或四肢骨折41例。發(fā)生呼吸窘迫綜合征(ARDS) 16例。

1.4 治療方法 本組資料除常規(guī)采用充分供氧,治療肺挫傷,糾正呼吸、循環(huán)功能紊亂和防治休克,預(yù)防感染,鎮(zhèn)痛,清理呼吸道分泌物等治療措施外,對(duì)浮動(dòng)胸壁處理情況如下:局部加墊應(yīng)用自制可調(diào)節(jié)彈力胸帶固定 68例;剖胸探查 35例(其中肋骨骨折克氏針改型加鋼絲及雙 10號(hào)線固定 25例,肋骨骨折斷端環(huán)抱器固定20例,并行肺修補(bǔ) 10例,肺葉切除 2例,肋間動(dòng)脈斷裂加墊片縫扎 6例);胸壁非固定法 4例;呼吸機(jī)控制機(jī)械通氣、呼吸內(nèi)固定法 18例。胸腔閉式引流 77例。合并傷 27例由相應(yīng)?？铺幹?。

2 結(jié)果

本組病例除 2例因肺臟損傷嚴(yán)重合并感染,入院一周內(nèi)死于ARDS外,124例治愈,住院時(shí)間7～28 d,平均18.7 d。

3 討論

連枷胸是強(qiáng)大暴力所致,使胸壁塌陷,最主要的病理生理特征是反常呼吸、縱隔擺動(dòng)所造成的呼吸循環(huán)功能障礙,常伴有肺泡和間質(zhì)出血、肺水腫、肺泡破裂和肺不張等,加重創(chuàng)傷性休克及呼吸功能不全,致使患者早期死亡。因此,對(duì)連枷胸治療的重點(diǎn)是固定浮動(dòng)的胸壁,盡快消除反常呼吸運(yùn)動(dòng),保持呼吸道通暢,高流量吸氧,治療肺挫傷,糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂和防治休克,預(yù)防感染[1]。

連枷胸患者的處置應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定。住院早期的死亡原因以失血性休克為主,晚期死亡原因多為ARDS和MODS[2]?？剐菘藨?yīng)與治療肺挫傷兼顧,嚴(yán)重休克仍應(yīng)快速擴(kuò)容,晶體與膠體配合,監(jiān)測(cè)血壓,當(dāng)血壓上升、心率下降、脈壓差增大時(shí)即應(yīng)該減緩補(bǔ)液速度,維持平均動(dòng)脈壓在 40～50mm Hg,并應(yīng)用低劑量的多巴胺等升壓藥物及適量的碳酸氫鈉等堿性藥物。輕-中度休克應(yīng)用延遲性液體復(fù)蘇及止血藥物,減少患者輸血輸液量,可以降低肺部等并發(fā)癥的發(fā)生。維持低血壓可以減少出血量,可以減輕酸中毒,提高 1 h成活率,但是應(yīng)該盡早實(shí)施確定性止血措施。對(duì)于四肢骨折及骨盆骨折盡早采取復(fù)位或外固定等方法減少因此而增加的失血量,四肢骨折應(yīng)二期處理,降低內(nèi)環(huán)境紊亂。重度胸部創(chuàng)傷補(bǔ)液治療中以 1/3全血及 2/3晶體快速擴(kuò)容,即快速、足量、稀釋的原則,白蛋白有加重肺水腫的可能。全血并沒有成分血安全,尤其對(duì)于輸血量大的患者,可以引起免疫抑制,并且與后期發(fā)生的感染有關(guān)。后期血壓上升并且穩(wěn)定之后應(yīng)該應(yīng)用脫水藥物排出多余的水分。

對(duì)于胸壁軟化區(qū)的處置:①如胸壁軟化范圍小,反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯或不嚴(yán)重者,由于呼吸干擾較小,這類患者治療重點(diǎn)是處理肺挫傷,防止肺部感染,本組并發(fā)肺部感染 2例,經(jīng)積極抗炎,超聲霧化吸入,鼓勵(lì)咳嗽排痰等處理,住院后 5～6 d反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱,約 2周后基本消失。我們認(rèn)為對(duì)該類患者如實(shí)施外固定,可能無(wú)益反而有害,因?yàn)橥夤潭赡芟拗苽麄?cè)咳嗽動(dòng)作,使呼吸道分泌物積貯而不易排出,使病情加重;②對(duì)大塊胸壁軟化,尤其是相鄰肋骨多根多段骨折,錯(cuò)位嚴(yán)重者,我們根據(jù)是否可能有其他合并癥,分成 2組處理,對(duì)懷疑骨折可能刺破肺、心包、心臟或疑有胸腔內(nèi)大量活動(dòng)性出血者,予及時(shí)實(shí)施剖胸探查,否則實(shí)施外固定即局部加墊應(yīng)用自制可調(diào)節(jié)彈力胸帶固定。

我們認(rèn)為適時(shí)手術(shù)治療有以下優(yōu)點(diǎn):①能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺、食管、心臟等臟器損傷,并及時(shí)作出相應(yīng)的處理;②能徹底清除血胸,有效止血,防治凝固性血胸及胸腔感染;③能固定大范圍軟化胸壁,盡快有效消除反常呼吸,同時(shí)減輕胸廓變形;④患者恢復(fù)快,并發(fā)癥發(fā)生率低,能明顯縮短傷者住院時(shí)間。

本組病情嚴(yán)重的 4例入院后即行緊急氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣,控制呼吸,2例因肺部挫傷嚴(yán)重合并感染,一周內(nèi)死于ARDS。胡平[3]等主張控制性機(jī)械通氣應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證,若患者合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷,如已經(jīng)進(jìn)行剖腹手術(shù)等,不適宜再行剖胸手術(shù)固定連枷胸,出現(xiàn)呼吸窘迫和低氧血癥時(shí),應(yīng)給予機(jī)械通氣治療,能提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷治愈率。

[1] 鄒新華.54例創(chuàng)傷性連枷胸治療體會(huì).中國(guó)醫(yī)師雜志,2002,4 (3):302-303.

[2] BastosR,Calhoon JH,Baisden CE.Flailchestand pulmonary contusion.Semin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):39-45.

[3] 胡平,高勁謀.交通事故致連枷胸的損傷特點(diǎn)與救治.創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(1):10.

163453大慶龍南醫(yī)院心胸外科(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院心胸外科)