蘇勇 姚越峰 劉絳 譚全達(dá)

皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎 18例臨床分析

蘇勇 姚越峰 劉絳 譚全達(dá)

目的 探討皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的臨床特點(diǎn),提高此疾病的認(rèn)識水平。方法 對 18例皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎患者中,臨床主要表現(xiàn)為干咳、呼吸困難,X線檢查均有雙肺彌漫性病變,表現(xiàn)為雙肺紋理增粗、小結(jié)節(jié)樣、小葉間分隔、小葉實(shí)變、磨砂玻璃樣或蜂窩樣改變。18例患者均接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療,12例病情好轉(zhuǎn),6例死亡,病死率為 33.3%。結(jié)論 ①皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎死亡率高,間質(zhì)性肺炎是皮肌炎預(yù)后不良的一個(gè)重要因素;②在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上早期聯(lián)用免疫抑制劑可改善患者的預(yù)后。

皮肌炎;間質(zhì)性肺炎;臨床特點(diǎn)

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一種炎癥性結(jié)締組織疾病,以皮膚、肌肉癥狀為主要表現(xiàn),除累及皮膚和肌肉外,還可引起多系統(tǒng)損害,如間質(zhì)性肺炎(Interstitial lung disease, ILD)、吞咽困難、心律失常等,其中ILD最為多見和嚴(yán)重,國外有報(bào)道ILD發(fā)病率高達(dá)46%[1]。Arsura等[2]報(bào)道合并有間質(zhì)性肺炎的患者存活率較未合并間質(zhì)性肺炎的DM或多發(fā)性肌炎(PM)患者要低。我院 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎患者18例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎患者 18例。18例患者符合以下診斷條件:①符合1975年Bohn等提出的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②具有間質(zhì)性肺炎的癥狀,表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、發(fā)紺、Velcro音、杵狀指(趾)等,并均行胸部高分辨CT(HRCT),有明確的HRCT間質(zhì)性肺炎的影像,后者主要表現(xiàn)為雙肺野透明度降低,中下肺野周邊部網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)片狀陰影,局部呈毛玻璃樣變及蜂窩樣變,在纖維化嚴(yán)重區(qū)域常有牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張和(或)胸膜下肺蜂窩樣改變,多數(shù)患者上述影像學(xué)改變可混合存在[4]。同時(shí)排除用抗生素治療好轉(zhuǎn)的感染性肺炎。此外排除職業(yè)、環(huán)境、藥物和心功能不全引起的肺氣腫、肺結(jié)核等并符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中 2項(xiàng)以上:①肺功能異常:具體表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙,如肺活量(Vc)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)等下降;彌散功能降低,一氧化碳彌散率(DLCO)＜80%時(shí)具有診斷意義及通氣血流比例失調(diào),如PaO2、PaCO2下降;②不明原因的靜息或活動(dòng)后氣促;③不明原因干咳＞3個(gè)月;④肺部聽診聞及Velcro啰音。所有患者均行CT定位下肺活檢,證實(shí)為間質(zhì)性肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn) 18例患者男 8例,女 10例;年齡 29～74歲,平均56.3歲;從出現(xiàn)皮肌炎首發(fā)癥狀到發(fā)生間質(zhì)性肺炎的時(shí)間為 25 d～40個(gè)月,平均 9個(gè)月。18例患者中,急性起病6例(33.3%),隱匿起病12例(66.7%)。合并惡性腫瘤2例,均為鼻咽癌。

皮肌炎表現(xiàn)有雙上瞼水腫性紫紅色斑15例,Gottron征7例,近端肌無力 15例,肌肉疼痛或壓痛 10例,吞咽困難 8例。間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為咳嗽 18例(干咳為主),呼吸困難 16例,發(fā)熱10例,發(fā)紺7例,Velcro音13例,杵狀指(趾)5例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 18例患者外周血白細(xì)胞減少 5例,肌酸磷酸激酶(CPK)升高16例,AST增高14例,抗Jo-1抗體陽性4例。18例患者作肌電圖檢查均示肌源性損害,12例作肌組織病理檢查均符合皮肌炎改變。18例均作胸部 CT檢查,均有雙肺彌漫性病變,其中磨玻璃影 3例,斑片狀影 7例,網(wǎng)格狀影 3例,蜂窩肺 5例。16例進(jìn)行了肺功能檢查,其中 11例為限制性通氣功能障礙,5例為混合性通氣障礙,以限制為主,均存在彌散功能降低。血?dú)夥治?血氧分壓(8.02± 0.41)kPa,血二氧化碳分壓(4.22±0.42)kPa,存在不同程度的低氧血癥,無二氧化碳潴留。18例患者肺活檢病理示閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)8例,尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)6例,彌漫性肺泡損傷(DAD)2例及細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎(CIP)2例。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

18例患者均接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療,12例病情好轉(zhuǎn),6例(33.3%)死亡。4例單用糖皮質(zhì)激素治療病情好轉(zhuǎn),9例患者因單用糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳,聯(lián)合使用免疫抑制劑,其中聯(lián)合使用硫唑嘌呤 4例,環(huán)磷酰胺 4例,環(huán)孢霉素 1例,病情均好轉(zhuǎn)。5例死亡病例在糖皮質(zhì)激素治療過程中,病情仍迅速進(jìn)展,再聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺 4例,環(huán)孢霉素 1例,并使用抗生素治療,病情無好轉(zhuǎn),最后因低氧血癥而死亡。病死率為 33.3%。

3 討論

DM是以免疫反應(yīng)異常為特征的自身免疫性疾病。由于支氣管、肺血管、肺間質(zhì)和胸膜均富于結(jié)締組織,因而是常為本病所累及的靶器官。DM合并間質(zhì)性肺炎發(fā)病率較高,在各種結(jié)締組織肺損害中居第 2位,死亡率亦高。自 1956年Mills和Mathews首先報(bào)道1例皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎以來,皮肌炎與間質(zhì)性肺炎的關(guān)系漸受到重視。國外報(bào)道皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎約 10%～30%。間質(zhì)性肺疾病與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時(shí)間和病變范圍無相關(guān)性。DM合并間質(zhì)性肺炎常是其預(yù)后不良的指標(biāo)之一,除間質(zhì)性肺炎本身病變外,尚可增加患者肺部感染率,加之DM患者呼吸肌無力易致分泌物潴留,糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑的應(yīng)用使感染發(fā)生機(jī)會(huì)增多,以致許多患者感染和病情不能緩解,最終因呼吸衰竭而死亡。

Tazelaar等[5]研究DM肺間質(zhì)性疾病患者可分為4種病理類型:閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP),尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP),彌漫性肺泡損傷(DAD)及細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎(CIP)。其中40%患者表現(xiàn)為BOOP,可見細(xì)支氣管閉鎖和炎性細(xì)胞浸潤,肺泡和間質(zhì)中的嗜中性粒細(xì)胞占 17%,其他為巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞。UIP占 33%,病理可見正常肺組織間散步間質(zhì)瘢痕和蜂窩樣變,伴有大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤,肺泡中充滿大量巨噬細(xì)胞,肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞增多。DM合并間質(zhì)性肺炎的發(fā)病機(jī)制未明,有證據(jù)表明體液免疫和細(xì)胞免疫可能共同參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展[6]。細(xì)胞免疫主要表現(xiàn)在巨噬細(xì)胞的激活,釋放趨化因子,致中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞激活,釋放一些蛋白酶類物質(zhì)和自由基,廣泛破壞肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)。同時(shí),成纖維細(xì)胞活化,異常增殖,膠原和彈性蛋白生成與代謝異常,引起彌漫性肺纖維化。國外報(bào)道皮肌炎或多發(fā)性肌炎合并間質(zhì)性肺炎支氣管肺泡灌洗液顯示CD25+CD4+T淋巴細(xì)胞比例增加,而且在激素抵抗型間質(zhì)性肺炎支氣管肺泡灌洗液CD25+CD8+T淋巴細(xì)胞比例增加,提示T淋巴細(xì)胞在皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的發(fā)病機(jī)制中起主要作用[7]。

皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)根據(jù)肺部的表現(xiàn)可分3種類型:急性進(jìn)展型、慢性進(jìn)展型和無癥狀型,其中以急性進(jìn)展型病情最重[8],常表現(xiàn)為急性發(fā)熱,進(jìn)行性呼吸困難,發(fā)紺,干咳,此時(shí)常無肌無力癥狀,動(dòng)脈血氧分壓急劇下降,繼之呼吸衰竭,可在短時(shí)間內(nèi)死亡。在這組病例中死亡 6例的表現(xiàn)與其相似,占皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎病例總數(shù)的 33.3%,提示合并間質(zhì)性肺炎是皮肌炎預(yù)后不良的一個(gè)重要因素,病死率高,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

PM/DM肺損害診斷的最有效手段是HRCT,可以較早發(fā)現(xiàn)肺損害。CT所見與肺功能損害高度相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道以網(wǎng)狀影及磨玻璃影多見,偶伴斑片狀實(shí)變影,蜂窩狀影較少[9]。

PM/DM肺損害血清學(xué)檢查:①酶學(xué)改變:絕大多數(shù)患者在病程的某一階段,可出現(xiàn)肌酶活性增高,其中以CK最為敏感,是診斷本病的重要指標(biāo)之一;②肌紅蛋白測定:多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高,且與病情呈平行關(guān)系,有時(shí)先于CK升高;③抗Jo-1抗體:是肌炎標(biāo)志性抗體,肺間質(zhì)病變與抗Jo-1抗體密切相關(guān)。在PM/DM中,血清抗Jo-1抗體陽性率達(dá) 20%～30%,出現(xiàn)肺間質(zhì)損害者,陽性率為 50%～75%。文獻(xiàn)報(bào)道[10,11],抗 Jo-1抗體陽性患者中,有 75%～82%出現(xiàn)肺間質(zhì)性炎癥。抗Jo-1抗體是診斷DM并肺間質(zhì)性肺炎的預(yù)后一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。抗Jo-1抗體陽性者,間質(zhì)性肺炎及關(guān)節(jié)炎癥狀突出,合并肺部感染概率高,而肌痛或肌無力癥狀輕,出現(xiàn)吞咽困難概率低。國外報(bào)道DM在出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎后,平均生存期僅 8個(gè)月[12],因此,臨床醫(yī)師應(yīng)對此病引起足夠重視,對 DM或 PM患者常規(guī)進(jìn)行肺功能、胸部HRCT、血?dú)夥治龅葯z測,必要時(shí)活檢,以便早期確診。實(shí)際工作中,臨床醫(yī)師若能及早發(fā)現(xiàn)一些間質(zhì)性肺炎發(fā)生的預(yù)示性指標(biāo),將會(huì)大大減少病死率,延長患者的壽命。

皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎目前仍無特殊的治療方案。一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是一線的治療藥物。如外周血白細(xì)胞減少、AST增高而 CPK正常,提示可能對激素不敏感[13],預(yù)后不良。本組 18例中有 5例在糖皮質(zhì)激素治療過程中,漸出現(xiàn)呼吸困難,肺功能測定示嚴(yán)重限制性通氣功能障礙,病情進(jìn)展迅速,后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥,最后因呼吸衰竭死亡。因此臨床對急性進(jìn)展型間質(zhì)性肺炎應(yīng)特別警惕,盡量早期診斷,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上及早用免疫抑制劑,以逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。對于激素抵抗型間質(zhì)性肺炎,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑可能有效,如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素等,但對急性進(jìn)展型患者應(yīng)注意早期診斷,在肺泡-毛細(xì)血管膜不可逆損害之前,在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上及早加用免疫抑制劑,特別是聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺沖擊或環(huán)孢霉素治療,以降低病死率。綜合近幾年文獻(xiàn)預(yù)示皮肌炎患者可能發(fā)生間質(zhì)性肺炎的征象有如下幾種[14,15]:①皮膚壞死、雷諾現(xiàn)象及甲周紅斑,僅有皮膚癥狀而無肌肉癥狀;②血清AST增高而CPK正常;③血清鐵蛋白增高;④抗Jo-1陽性;⑤指甲壁擴(kuò)大毛細(xì)血管袢;⑥KL-6(Ⅱ型肺細(xì)胞產(chǎn)生的黏蛋白類高分子糖蛋白)增高。

[1] Marie I,HachullaE,Hat ron PY,etal.Polymyositisanddermatomyo-sitis:shortterm and longterm outcome,and predictive factors of prognosis.Rheumatol,2001,28:2230-2237.

[2] Arsura EL,Greenberg AS.Adverse impact of interstitial pulmonary fibrosis on prognosis in polymyositisand dermatomyositis.Semin A rt hri tisRheum,1988,18:29-37.

[3] Bohan A,Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis.N Engl J Med,1975,292(7):344.

[4] American Thoracic Society.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.International consensusstatement.American Thoracic Society(ATS),and the European Respiratory Society(ERS).Am J Respi r Crit Care Med,2000,161(2 pt 1):646-664.

[5] Tazelaar HD,Viggiano RW,Pickersgill J,et al.Interstitial lung disease inpolymyositis and dermatomyositis.Clinical features and prognosis as correlated with histologic findings.Am Rev Respir Dis, 1999,141(3):727-7 33.

[6] KurasawaK,NawataY,Takabayashi K,etal.Activation ofpulmonary T cells in corticosteroid resistant and sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129: 541-548.

[7] Kurasawa K,Nawata Y,TakabayashiK,et al.Activation of pulmonary Tcells in corticosteroid-resistant and-sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129 (3):541.

[8] Marie I,Dominique S,Remy-Jardin M,et al.Interstitial lung diseases inpolymyositis and dermatomyositis.Rev Med Interne,2001,22 (11):1083.

[9] 高潔生,向?qū)W東,吳轟,等.皮肌炎肺損害 31例臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2002,4:288-289.

[10] 張麗君,葉志中,莊俊漢.抗Jo21抗體在多發(fā)性肌炎/皮肌炎中的臨床研究.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8:165-167.

[11] 張梅榮,馬驥良.抗Jo21抗體與特發(fā)性炎性肌病關(guān)系的研究.中國免疫學(xué)雜志,1999,15:517-518.

[12] Lakhanpal S,Lie JT,Conn DL,et al.Pulmonarydisease inpolymyositis/dermatomyositis:a clinicopat hologicalanalysisof 65 autopsy cases.Ann Rheum Dis,1997,46:23-29.

[13] Takada T,Suzuki E,Nakano M,et al.Clinical featuresof polymyositis/dermatomyositiswith steroid-resistantinterstitial lung disease. Intern Med,1998,37(8):669.

[14] Marie I,Hatron PY,Hachulla E,et al.Pulmonary involvement inpolymyositis and in dermatomyositis.J Rheumatol,1998,25 (7):1336.

[15] Bandoh S,Fujita J,Ohtsuki Y,et al.SequentialchangesofKL-6 in seraof patientswith interstitial pneumonia associated with polymyositis/dermatomyositis.Ann Rheum Dis,2000,59(4):257.

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